Wie in jedem Vertrag gibt es Rechte und Pflichten. Das Versicherungsunternehmen, welches dem Versicherungsnehmer den Krankenversicherungsschutz bietet, übernimmt etwa die vertraglich zugesicherte Kostenerstattung im Krankheitsfall. Der Versicherungsnehmer hingegen ist dazu verpflichtet, seinen vorvertraglichen Obliegenheiten ebenso nachzukommen wie solche, die während des Versicherungsvertrags für ihn bestehen.
Als Obliegenheiten in der PKV gelten etwa die Beitragszahlungspflicht oder die Anzeigepflicht im Versicherungsfall. Letzteres besagt als Beispiel, dass ein Krankenhausaufenthalt fristgemäß beim Versicherer angezeigt werden muss. Doch ebenso hat der in der privaten Krankenversicherung Versicherte die Obliegenheit einer Mitwirkung. Hierzu zählt die Mithilfe bei der Klärung von Sachverhalten, in dem etwa Beweise für einen Schaden verlangt werden.
Nicht alle Obliegenheiten allerdings bestehen generell. Für einige muss die Versicherungsgesellschaft den Versicherungsnehmer in Textform auffordern, dieser nachzukommen. Wird dieser im Anschluss nicht nachgekommen, liegt eine Obliegenheitsverletzung vor. Hierbei wird des Weiteren zwischen Vorsätzlichkeit oder Fahrlässigkeit unterschieden.
Fahrlässige Obliegenheitsverletzungen werden im Regelfall als einfache Fahrlässigkeit behandelt, wonach der Versicherer dennoch leistungspflichtig ist. Allerdings hat Letzterer bei einer fahrlässigen Obliegenheitsverletzung eine Kündigungsfrist von einem Monat. Diese gilt jedoch nur bei vorvertraglichen Obliegenheitsverletzungen.
Bei der groben Fahrlässigkeit und der damit einhergehenden Obliegenheitsverletzung kann der Versicherer zu einem Teil leistungsfrei sein. Hierbei wird stets der kausale Zusammenhang zwischen Schadensereignis und dem Handeln des Versicherten ermittelt. Wichtig ist in der Folge dann die Schwere des Verschuldens, welche wiederum die Höhe der Leistungskürzung bestimmt.
Hinweis: Kann eine grobe Fahrlässigkeit nachgewiesen werden, ist eine fristlose Kündigung des Vertrags durch den Versicherer möglich. Liegt eine grobe Fahrlässigkeit in Bezug auf die vorvertragliche Obliegenheit vor, kann das Versicherungsunternehmen gar vom Vertrag zurücktreten. In diesem Fall würden eventuell bereits geleistete Kostenerstattungen zurückverlangt werden. Gleiches gilt für die vorsätzliche Obliegenheitsverletzung.
Von einer vorsätzlichen Obliegenheitsverletzung wird ausgegangen, wenn der Versicherungsnehmer mit Wissen und Wollen für die Verletzung seiner vertraglich festgelegten Pflichten sorgt. Hier ist der Versicherer in vollem Umfang von seiner im Vertrag definierten Leistung befreit. Gleiches gilt im Übrigen für die arglistige Obliegenheitsverletzung.
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Mein Name ist Tim Bökemeier, Experte für private Krankenversicherungen und Betreiber von PKV-Welt.de. Seit über 10 Jahre berate ich Kunden bei ihrer Krankenversicherung: GKV vs. PKV, Tarife, Wechsel & Hintergründe zur PKV.
