Basistarif in der privaten Krankenversicherung: Kosten, Erstattung & Unterschiede

Warum gibt es den Basistarif in der privaten Krankenversicherung?

Das Leben läuft selten in geraden Bahnen und so kann es auch privat Versicherte treffen, dass sie in finanzielle Schieflage geraten. Kommt es zu einer solchen und können die Kosten für die private Krankenversicherung nicht mehr bezahlt werden, kann auf einen Tarif mit Grundversorgung umgestellt werden. Dieser PKV-Basistarif stellt die Absicherung des Versicherungsnehmers für den Fall sicher, dass der reguläre teurere Tarif nicht mehr getragen werden kann.

Im PKV-Basistarif werden lediglich die Kosten erstattet, die zu den medizinisch notwendigen Versorgungskosten zählen. Sie sind mit denen vergleichbar, über die auch Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung verfügen können. Zusatzleistungen hingegen werden im Rahmen dieses speziellen Tarifes nicht übernommen.

Im Grunde handelt es sich bei dem PKV-Basistarif um ein Tarifkonstrukt, das die medizinisch notwendige Versorgung sicherstellt, zusätzliche Leistungen jedoch kategorisch ausschließt. Ein verpflichtender Wechsel in einen solchen Tarif ist erst einmal nicht gegeben. Einzig der Umstand, dass Hilfsleistungen der sozialen Sicherungssysteme bezogen werden, setzt einen Wechsel in den PKV-Basistarif voraus.

Wichtig zu wissen ist, dass der Basistarif nicht verwechselt werden darf mit dem Notlagentarif. Denn Letzterer kommt lediglich für Kosten auf, die aus Notfall- sowie Akutbehandlungen entstehen. Weitere Behandlungen werden nicht erstattet.

Wer hat Anspruch auf den Basistarif?

Der Basistarif in der privaten Krankenversicherung kann von Versicherungsnehmern in Anspruch genommen werden, welche ihre Prämien nicht mehr zahlen können. Gleiches gilt für Menschen, die über einen langen Zeitraum hinweg keine Krankenversicherung hatten. Auch ihnen ist eine Krankenversicherung im PKV-Basistarif möglich. Zeitgleich müssen Versicherungen der Aufnahme in den Basistarif zustimmen, wenn Versicherungsnehmer die hierfür geltenden Voraussetzungen erfüllen.

Das Datum des 1. Januar 2009 grenzt die Voraussetzungen für den Zugang in den Basistarif ab. Versicherungsnehmer, die ihren PKV-Vertrag erst nach diesem Datum abgeschlossen haben, können jederzeit in den Basistarif der privaten Krankenversicherung wechseln. Voraussetzungen müssen diese nicht erfüllen.

Menschen, die vor dem genannten Datum bereits in einem Krankenvolltarif der PKV versichert waren, müssen bestimmte Bedingungen erfüllen. Diese Voraussetzungen sind:

• das Mindestalter des Versicherungsnehmers ist 55 Jahre
• der Versicherungsnehmer die gesetzliche Rente bezieht oder einen Anspruch auf Pension hat
• der Versicherungsnehmer im Sinne des Sozialrechts hilfebedürftig ist
• die Prämie für die Krankenvollversicherung nicht mehr erbracht werden kann

Für bisher nicht Krankenversicherte gelten diese Regelungen nicht. Ist die private Krankenversicherung für den Krankenversicherungsschutz zuständig, dann muss das gewählte den Antragsteller im Basistarif aufnehmen.

Welche Kosten entstehen beim Basistarif?

Für das Jahr 2023 ist die Prämie für den Basistarif auf den Höchstbetrag von 807,98 Euro gedeckelt. Dabei darf dieser den Höchstbetrag des GKV-Beitrags nicht übersteigen.

• Für die Beitragsberechnung spielt allerdings lediglich das Alter des Versicherungsnehmers eine Rolle. Dennoch nimmt der Versicherer eine Gesundheitsprüfung vor. Diese Risikoprüfung dient dem Fall, dass der Versicherungsnehmer zu einem späteren Zeitpunkt wieder zurück in einen klassischen Tarif der privaten Krankenversicherung wechseln möchte. Im Basistarif muss der Versicherungsnehmer allerdings keinerlei Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse fürchten. Somit ist der Beitragssatz üblicherweise deutlich günstiger als ein klassischer PKV-Tarif.
• Hinweis: Trotz des vergünstigten Beitrags ist es möglich, dass das Versicherungsunternehmen in der Zukunft Zusatzbeiträge für zusätzliche Leistungen fordert oder eine Beitragserhöhung vornimmt. Des Weiteren muss der Versicherungsnehmer ebenfalls im Basistarif den Beitrag zur Pflegeversicherung bezahlen.
• Interessant zu wissen ist, dass die Altersrückstellungen, die bisher gebildet wurden, auch für den Basistarif übernommen werden. Darüber hinaus ist jeder Versicherungsnehmer im Basistarif dazu verpflichtet, den Höchstbeitrag zu bezahlen. Ist die finanzielle Situation jedoch schlecht und kann der Krankenversicherungsbeitrag nicht beglichen werden, tritt also eine Hilfsbedürftigkeit ein, so muss der Beitrag zum Basistarif der PKV halbiert werden.
• Kann weiterhin keine Prämie zum Basistarif der privaten Krankenversicherung bezahlt werden, übernimmt das Sozialamt oder das Jobcenter eine Beteiligung an den Beiträgen. Die Grundlage hierzu bildet das Sozialgesetzbuch. Ein Zuschuss zu den Aufwendungen für die Prämie kann beim Jobcenter beantragt werden.
• Ebenfalls ist es möglich, im PKV-Basistarif eine Selbstbeteiligung zu vereinbaren. Hier sind 300, 600, 900 und 1.200 Euro jährlicher Selbstbehalt möglich. Hierüber kann die zu zahlende Versicherungsprämie noch einmal teils deutlich reduziert werden. Allerdings sollte gut überlegt werden, ob eine solche Belastung die monatliche Reduzierung ausgleicht. Schließlich müssen dann Kosten für medizinische Aufwendungen erst einmal selbst getragen werden. Zudem beteiligt sich das Jobcenter nicht an einer Selbstbeteiligung.

Wie funktioniert das mit der Kostenerstattung beim Basistarif, was muss ich beachten?

Wichtig für Versicherungsnehmer im Basistarif ist, dass diese ihren behandelnden Ärzten mitteilen müssen, dass sie im Basistarif versichert sind. Aufgrund dieser Information rechnet der behandelnde Arzt beim Arztbesuch mit anderen Gebührensätzen. Diese sind niedriger als beim regulären Privatpatienten und stellen damit zeitgleich die Versorgung des Patienten über die Kassenärztliche Vereinigung sicher.

• Das Problem, das hieraus entstehen kann, ist, dass Versicherungsnehmer, die in den Basistarif der PKV gewechselt sind, auf Kosten sitzen bleiben können. Denn wird beim Arztbesuch nicht mitgeteilt, dass eine Krankenversicherung im Rahmen des Basistarifs besteht, rechnet dieser wie erwähnt höhere Gebühren ab.
• Gleiches gilt im Übrigen, wenn Versicherungsnehmer ganz bewusst Leistungen in Anspruch nehmen, die im Rahmen des PKV-Basistarifs nicht gedeckt sind oder Behandlungen durch Ärzte durchführen lassen, welche keine Kassenärzte sind.
• In genannten Fällen wird die private Krankenversicherung die Kostenerstattung vornehmen und die Differenz zu den erhöhten Behandlungskosten offenlassen. Diese müssen dann in der Folge durch den Versicherungsnehmer selbst beglichen werden.

Kann ich in den ursprünglichen Tarif zurückwechseln?

Die Wechsel zurück in den ursprünglichen PKV-Tarif oder in den ursprünglichen Tarif ist nicht ohne Weiteres möglich und gestaltet sich schwierig. Die genauen Voraussetzungen müssen beim jeweiligen Versicherungsunternehmen erfragt werden, da unterschiedliche Faktoren eine wesentliche Rolle spielen.

• Allerdings gibt es seit der Corona-Krise eine Sonderregelung, die als Neuerung für Privatversicherte in die Gesetzgebung übergegangen ist.
• Für Privatversicherte, die im Anschluss an den 15. März 2020 in den Basistarif aufgrund von einer eingetretenen Hilfebedürftigkeit gewechselt sind oder noch wechseln, haben eine verbesserte Option, aus dem Basistarif in der privaten Krankenversicherung zurück und somit in einen regulären PKV-Tarif zu wechseln.
• Dieser Wechsel kann ohne eine Gesundheitsprüfung erfolgen. Versicherungsnehmer im Basistarif müssen, um in den Ursprungstarif zurückzukehren, einen entsprechenden Antrag innerhalb von zwei Jahren ab Beitritt in den Basistarif stellen.
• Dazu müssen sie nachweisen können, dass sie nicht mehr hilfebedürftig sind. Um in der Frist für einen Wechsel zurück in den regulären Krankenvollversicherungstarif zu bleiben, muss der Antrag auf Rückkehr in diesen binnen von drei Monaten nach Ende der Hilfebedürftigkeit gestellt werden.

Wie unterscheiden sich Standard und Basistarif?

Basistarif

• Im Basistarif erhalten Versicherungsnehmer Leistungen entsprechend den Kassenleistungen der GKV. Hierzu zählt ebenfalls die Kostenübernahme für Kuren, Haushaltshilfen, Reha, Palliativversorgung und Psychotherapie. Hinzukommen Zuzahlungen von zwei bis zehn Euro für Medikament sowie für Hilfs- und Heilmittel.
• Darüber hinaus können sich versicherte Personen im Zusatztarif über private Zusatzversicherungen absichern. Allerdings sind Leistungen im Rahmen des Krankentagegelds wie in der gesetzlichen Krankenversicherung bereits mitversichert.

Standardtarif

• Die Leistungen im Standardtarif orientieren sich ebenfalls an denen der gesetzlichen Krankenversicherung. Begrenzungen gibt es allerdings für Psychotherapien. Hier ist die Anzahl der Sitzungen begrenzt. Ebenfalls werden keine Kosten für Kuren übernommen. Für Medikamente sowie Hilfs- und Heilmittel müssen zudem 20 Prozent Eigenbeteiligung bis zu einer Höchstgrenze von 306 Euro im Jahr selbst erbracht werden.
• Eine zusätzliche Absicherung im Rahmen von privaten Krankenzusatzversicherungen ist mit der Ausnahme der Krankentagegeldversicherung sowie der Reisekrankenversicherung nicht möglich.
• Dafür sind die Beiträge im Standardtarif erheblich niedriger. Nicht nur im Vergleich zu den Höchstbeträgen der GKV, sondern ebenfalls mit Blick auf den Basistarif. Ein privat versichertes Ehepaar als Beispiel zahlt im Standardtarif maximal 150 Prozent des Höchstbeitrags in der gesetzlichen Krankenversicherung.

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Tim Boekemeier

Mein Name ist Tim Bökemeier, Experte für private Krankenversicherungen und Betreiber von PKV-Welt.de. Seit über 10 Jahre berate ich Kunden bei ihrer Krankenversicherung: GKV vs. PKV, Tarife, Wechsel & Hintergründe zur PKV.