Gesundheitsprüfung in der PKV: Fragen, Konsequenzen bei Falschangabe & Vorerkrankungen

Die Gesundheitsprüfung bewertet den gesundheitlichen Zustand eines (neuen) Mitglieds in der privaten Krankenversicherung. Mit dieser schriftlichen Prüfung werden die Konditionen eruiert, unter denen eine Versicherung in der PKV möglich ist. Sie findet bei einer Antragsstellung oder bei einem Tarifwechsel (in verbesserten Tarif) statt. In diesem Beitrag stellen wir Tipps vor, welche Fragen auf Sie zukommen und warum Sie wahrheitsgemäß antworten sollten.
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Die Gesundheitsprüfung bewertet den gesundheitlichen Zustand eines (neuen) Mitglieds in der privaten Krankenversicherung. Mit dieser schriftlichen Prüfung werden die Konditionen eruiert, unter denen eine Versicherung in der PKV möglich ist. Sie findet bei einer Antragsstellung oder bei einem Tarifwechsel (in verbesserten Tarif) statt. In diesem Beitrag stellen wir Tipps vor, welche Fragen auf Sie zukommen und warum Sie wahrheitsgemäß antworten sollten.
Gesundheitsprüfung in de privaten Krankenversicherung
Entgegen vieler Annahmen handelt es sich bei der Gesundheitsprüfung NICHT um eine physische Untersuchung. Es findet eine schriftliche Befragung mit einem Fragebogen statt | xyz+ – stock.adobe.com

Warum gibt es eine Gesundheitsprüfung?

Wenn Sie sich für den Abschluss einer privaten Krankenversicherung oder auch einer privaten Krankenzusatzversicherung entscheiden, müssen Sie im Regelfall einige Gesundheitsfragen beantworten. Mit diesen Fragen schätzt der Versicherer das Risiko ein, das von dem individuellen Versicherungsnehmer ausgeht. Denn aus diesem lässt sich ableiten, welche zukünftigen Kosten entstehen können und welcher Beitrag zur Deckung dieser notwendig ist.

Zum einen dienen die Gesundheitsfragen also der Kostenabsicherung. Das Versicherungsunternehmen muss schließlich sicherstellen, dass Aufwendungen für medizinische Behandlung im Rahmen des versicherten Tarifes jederzeit erstattet werden können. Zum anderen ist dieses Vorgehen allen anderen Versicherten gegenüber nur fair. Denn die Beiträge werden nach individuellen statistischen Gesundheitsrisiken erhoben, bei denen ein Einkommen erst einmal keine Rolle spielt.

Bei der Gesundheitsprüfung handelt es sich um Gesundheitsfragen

Die Prüfung des Gesundheitszustandes wird anhand eines Fragebogens durchgeführt. Angehende Versicherungsnehmer müssen üblicherweise zwischen 10 und 15 gesundheitsbezogene Fragen beantworten. Dabei deckt die Fragestellung einen Zeitraum von 3 bis 10 Jahren ab. Dieser genannte Zeitraum kann sich jedoch mitunter deutlich je nach Versicherungsgesellschaft unterscheiden.

Generell wird über die Gesundheitsprüfung das objektive als auch das subjektive Risiko eingeschätzt. Beim objektiven Risiko kommen Faktoren wie das Alter des Versicherungsnehmers, aber auch sein Beruf oder sein Wohnort und der aktuelle Gesundheitszustand zum Tragen. Das individuelle Risiko wird also aufgrund der Daten erhoben, welche der Antragsteller im Antrag macht. Beim subjektiven Risiko hingegen werden Einflussfaktoren betrachtet, die direkt vom Verhalten des Antragstellers abhängig sind.

Ein pauschaler Austausch zwischen Versicherer und Arzt des Antragstellers zu den Gesundheitsangaben oder die Einsicht in die Patientenakte zur Risikoprüfung findet aufgrund der ärztlichen Schweigepflicht nicht statt. Möglich ist dies nur, wenn der Patient hierfür ausdrücklich sein Einverständnis erteilt.

Welche Gesundheitsfragen werden gestellt?

Der Fragenkatalog zu den Gesundheitsfragen kann nicht nur recht umfangreich ausfallen, sondern sich bei den einzelnen Versicherern unterscheiden. Gleich ist im Regelfall, dass die gestellten Fragen recht präzise formuliert sind und eine detaillierte Beantwortung voraussetzen. Wie schon bei den abgefragten Zeiträumen können nicht nur diese, sondern ebenfalls die gestellten Fragen variieren.

Es ist jedoch bei nahezu allen gestellten Gesundheitsfragen eines privaten Krankenversicherungsunternehmens davon auszugehen, dass Fragen zu Gesundheitsstörungen, Krankheiten, aktuellen sowie allgemeinen Beschwerden und Unfallfolgen zu finden sind.

Wichtig: Bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen müssen ebenfalls Leiden eingetragen werden, deren Behandlung momentan nicht durch einen Arzt erfolgt oder je erfolgte.

Bei der Beantragung einer Krankenvollversicherung sind üblich Fragen zu folgenden Punkten zu beantworten:

  • Körpergröße und Gewicht
  • Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, chronische Leiden, Beschwerden, Unfallfolgen, Körperimplantate, Prothesen, Einschränkungen organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit?
  • Fanden in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen, Operationen, medizinische Kontroll- und Nachsorgeuntersuchungen oder Behandlungen von Ärzten oder anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?
  • Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen, Behandlungen oder Kur- oder Rehamaßnahmen in einem Krankenhaus, Lazarett, Sanatorium oder einer Heilanstalt statt oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt?
  • Fanden in den letzten 5 Jahren psychologische, psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlungen, Untersuchungen, Beratungen angeraten oder durchgeführt worden, bzw. sind solche beabsichtigt?
  • Besteht eine Sterilität, Infertilität oder wurden in den letzten 5 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt?
  • Besteht eine anerkannte Behinderung?
  • Wurde jemals eine HIV-Infektion (AIDS) festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen?
  • Wurden Sie wegen einer bösartigen Krebs- oder Tumorerkrankung behandelt, beraten oder untersucht?
  • Wie viele Zähne – außer fehlenden Weisheitszähnen und vollständigem Lückenschluss – fehlen und sind noch nicht ersetzt worden?
  • Wie viele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront?
  • Einschränkungen im Sehvermögen oder Hörvermögen
  • Einnahme von Medikamenten
  • Drogenkonsum
  • Suchterkrankungen
  • Sanatoriumsaufenthalte
  • Kuraufenthalte

Werden im Gesundheitsfragebogen Fragen durch den Antragsteller bejaht, müssen weitere Angaben erfolgen. Hier gilt es ebenso wie bei den regulären Gesundheitsfragen vollständig und richtig zu antworten. Entsprechend wird gefordert, dass Krankheiten, Verletzungen, Behandlungen, Beschwerden, aber auch Beratungen näher benannt werden.

Ebenfalls müssen korrekte Angaben zu den Ergebnissen von Behandlungen, Operationen oder Krankheitsverläufen gemacht werden. Unabhängig davon, ob diese ausgeheilt sind oder Beeinträchtigungen geblieben sind. Darüber hinaus wollen Versicherer in der Regel die Namen von behandelnden Ärzten, Einrichtungen und Heilpraktikern erfahren.

Hinweis: Überschreiten die zu nennenden Informationen den gegebenen Raum, wird Weiteres auf Beiblättern festgehalten und dem Antrag beigefügt. Zudem hat der Antragsteller eine Anzeigepflicht, sollte es zu Veränderungen kommen.

Gewicht als Teil der Gesundheitsfragen
Olivier Le Moal – stock.adobe.com

Falsche Antworten haben schwerwiegende Folgen

Erst einmal sind die gestellten Fragen zur Gesundheit des Antragstellers als Ja/Nein-Fragen formuliert. Es erfolgt also zuerst eine allgemeine Abklärung. Wird eine Gesundheitsfrage bei der Gesundheitsprüfung mit „Ja“ beantwortet, werden wie bereits erwähnt weitere Angaben auf dem Fragebogen gefordert. Ebenfalls kann es sein, dass der Versicherer um weitere Informationen bittet.

Absolute Priorität bei der Beantwortung der Antragsfragen bei der Gesundheitsprüfung hat die Richtigkeit der Angaben. Denn der Antragsteller hat diese vollständig und richtig zu beantworten. Sie sollten bei Unsicherheit folglich besser mehr angeben als zu wenig. Selbst wenn Ihnen die Antworten noch so unwichtig vorkommen mag. Versicherungsunternehmen erfahren ohnehin irgendwann, wenn Gesundheitsfragen falsch oder verharmlosend ausgefüllt wurden.

Vorsätzliche Falschangaben, arglistige Täuschung, aber auch unrichtige Angaben, die Fahrlässigkeit getätigt wurden, können schwerwiegende Konsequenzen nach sich ziehen. Zwar wird der Wahrheitsgehalt der Angaben durch den Versicherer nicht pauschal geprüft; eine Überprüfung wird jedoch vorgenommen, wenn ein Leistungsfall eintritt und das Versicherungsunternehmen eine Erstattung entstandener Kosten vornehmen soll.

Spätestens dann fällt in aller Regel eine nicht korrekte Eintragung bei der Gesundheitsprüfung auf. Werden Vorerkrankungen als auch sogenannte Bagatellerkrankungen verschwiegen, kann das weitreichende Folgen für den Versicherungsnehmer haben. Denn wird der versicherten Person eine arglistige Täuschung nachgewiesen, kann der Versicherer von der Leistungspflicht befreit werden oder gar den Vertrag kündigen. Hierdurch können signifikante Kosten entstehen.

Wichtig: Es kann selbstverständlich passieren, dass Angaben zum Gesundheitszustand gemacht werden, die nicht korrekt waren, da Sie es nicht besser wussten. In einem solchen Fall ist es üblich, dass nachträglich Zuschläge verlangt werden, die eventuell mit einer Nachzahlung einhergehen. Dennoch leistet Ihr Krankenversicherungsträger für die entstandenen Kosten.

Trotz Vorerkrankungen in die PKV?

Mit der Prüfung des Gesundheitsrisikos wird also eine Risikoprüfung vorgenommen, die dem Versicherer Aufschluss über den aktuellen Gesundheitszustand gibt. Kristallisiert sich bei dieser eine Vorerkrankung heraus, kann es daraufhin zur Ablehnung oder zur Erhebung von Risikozuschlägen kommen. Letztere dienen dazu, die möglichen Kosten einer Folgebehandlung abzudecken, die aufgrund der in Zukunft wahrscheinlich anfallenden Aufwendungen nötig sind.

Wie hoch ein Risikozuschlag ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Fakt ist, dass ein Risikozuschlag stets gut begründet werden muss. Hier spielen unter anderem eine Rolle:

  • Behandlungsdauer
  • seit wann Sie nicht mehr in Behandlung sind
  • Ob regelmäßig Medikamente eingenommen wurden
  • Ob Fremdmaterial eingesetzt wurde
  • Wie hoch das Risiko einer erneuten Erkrankung besteht
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Doch ebenso ist ein Risikozuschlag möglich, wenn bereits erste Anzeichen für gängige Leiden bestehen. Hierzu zählen als Beispiel:

  • Herz-Kreislauf-Störungen
  • Psychische Leiden, aber auch Erkrankungen des Nervensystems
  • Allergien wie etwa der Heuschnupfen
  • Beschwerden am Bewegungsapparat
  • Infektionskrankheiten
  • Störungen der Sehfähigkeit
  • Bluthochdruck
  • Erkrankungen an den Atmungsorganen
  • Weniger relevant hingegen sind:
    • Magen- und Darm-Infektionen
    • Schwangerschaft
    • Pilzerkrankungen
    • Erkältungskrankheiten

Ein Risikozuschlag wird mit einem bestimmten Prozentsatz angegeben. Dieser kann 5 Prozent betragen, aber auch 10 Prozent. Selbst 30 Prozent sind möglich, etwa wenn eine psychologische Erkrankung vorliegt.

Sollten Sie bei der Antragstellung Risikozuschläge befürchten, gibt es eine gute Möglichkeit, die Bedingungen für eine private Krankenvollversicherung anhand eines Probeantrags auszuloten. Hierzu wird ein regulärer Antrag bei einem Krankenversicherer gestellt. Allerdings wird auf diesem handschriftlich der Zusatz „Antrag auf Probe“ notiert. Damit besteht für den Antragsteller keine Verpflichtung, den Antrag auch anzunehmen. Hierbei wird ebenfalls von der Risikovoranfrage gesprochen.

Auf diese Weise lassen sich mehrere Probeanträge bei unterschiedlichen Versicherungsunternehmen einreichen. Besonders hilfreich ist zudem das Einschalten eines unabhängigen Versicherungsvermittlers, der hilft, Möglichkeiten aufzuzeigen und Probeanträge richtig auszufüllen.

Hinweis: Für Versicherungsnehmer mit einem erhöhten Krankheitsrisiko kann es sich anbieten, anstatt einem hohen Risikozuschlag einen Leistungsausschluss mit dem Versicherer zu vereinbaren. Kosten, die durch die medizinische Behandlung eines solchen Ausschlusses anfallen, müssen in der Folge dann „aus eigener Tasche“ bezahlt werden. Insofern sollte sehr gut überlegt werden, ob der günstigere Beitrag die möglichen Mehrkosten für ärztliche Leistungen wirklich aufwiegt.

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Wann müssen Gesundheitsprüfung beantwortet werden?

Nicht nur beim Abschluss einer PKV ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich, auch beim Wechsel des Versicherungsvertrags, dazu hier mehr.

Tarifwechseln

Wer innerhalb der Tarifstruktur seines Versicherers den Tarif wechselt und dabei gleichartige Leistungen erhält, muss keine erneute Gesundheitsprüfung fürchten. Ebenso dürfen auf Basis des Versicherungsvertragsgesetzes (VVAG) keine Risikozuschläge erhoben werden, sollte sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers verschlechtert haben.

Eine Überprüfung des Gesundheitszustandes und damit mögliche Risikozuschläge sind nur dann zulässig, wenn der privat Krankenvollversicherte einen Tarif mit Mehrleistungen für den Wechsel in Betracht zieht. Für den Teil, der über den Leistungen des bisherigen Tarifs liegt, dürfen Risikobeiträge erhoben werden.

Wichtig: Wird ein Risikozuschlag vom Versicherungsunternehmen erhoben, ist dieser nicht „in Stein gemeißelt“. Verbessert sich etwa der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers oder werden die Gründe für den Beitragszuschlag beseitigt, hat er einen Anspruch auf den Wegfall dieser risikobedingten Beitragserhöhung.

Versichererwechsel

Generell besteht als Privatversicherter immer die Möglichkeit, den Versicherer zu wechseln. Allerdings ist es wichtig zu wissen, dass mit der Antragstellung beim gewünschten Krankenversicherungsunternehmen abermals ein Fragebogen mit Gesundheitsfragen ausgefüllt werden muss.

Wer bereits länger in der PKV versichert ist, sollte folglich gut über einen Versichererwechsel nachdenken. Denn hat sich der Gesundheitszustand seit der letzten Gesundheitsprüfung, die vielleicht noch problemlos über die Bühne ging, verändert, müssen beim neuen Antrag Risikozuschläge befürchtet werden. Ebenso spielt das höhere Lebensalter bei der objektiven Risikobeurteilung eine Rolle.

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Bestätigung vor Nutzung: Ich bestätige, die Erstinformationen des Versicherungsmaklers Tim Bökemeier gemäß § 15 VersVermV und die Informationen gemäß § 60 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 VVG heruntergeladen und gelesen zu haben.

FAQ zur Gesundheitsprüfung

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Veröffentlicht: August 28, 2022
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Letztes Update: März 23, 2024