Die Gesundheitsprüfung, die ebenfalls unter dem Begriff Risikoprüfung bekannt ist, bewertet den gesundheitlichen Zustand eines Versicherungsnehmers oder eines Antragstellers in der privaten Krankenversicherung. Mit dieser werden zudem die Konditionen eruiert, unter denen eine Versicherung in der PKV möglich ist.
Wer eine private Krankenversicherung abschließen möchte oder aber seine Krankenvollversicherung bei der PKV hat und in einen verbesserten Tarif wechseln will, der muss eine Gesundheitsprüfung durchführen. Diese muss wahrheitsgemäß und nach besten Wissen und Gewissen gemacht werden. Mithilfe der Risikoprüfung prüft der Versicherer eine Versicherbarkeit im Rahmen seiner Tarifstruktur.
In diesem Beitrag stellen wir Hintergründe vor, welche Fragen auf Sie zukommen, warum Sie wahrheitsgemäß antworten sollten und stellen weiterführende Tipps bereit.
Inhaltsverzeichnis
- 1 Warum gibt es eine Gesundheitsprüfung?
- 2 Bei der Gesundheitsprüfung handelt es sich um Gesundheitsfragen
- 3 Welche Gesundheitsfragen werden gestellt?
- 4 Falsche Antworten haben schwerwiegende Folgen
- 5 Trotz Vorerkrankungen in die PKV?
- 6 Gesundheitsprüfung bei Tarifwechsel & Wechsel des Versicherers
- 7 FAQ zur Gesundheitsprüfung
Warum gibt es eine Gesundheitsprüfung?
Wenn Sie sich für den Abschluss einer privaten Krankenversicherung oder auch einer privaten Krankenzusatzversicherung entscheiden, müssen Sie im Regelfall einige Gesundheitsfragen beantworten. Mit diesen Fragen schätzt der Versicherer das Risiko ein, das von dem individuellen Versicherungsnehmer ausgeht. Denn aus diesem lässt sich ableiten, welche zukünftigen Kosten entstehen können und welcher Beitrag zur Deckung dieser notwendig ist.
Zum einen dienen die Gesundheitsfragen also der Kostenabsicherung. Das Versicherungsunternehmen muss schließlich sicherstellen, dass Aufwendungen für medizinische Behandlung im Rahmen des versicherten Tarifes jederzeit erstattet werden können. Zum anderen ist dieses Vorgehen allen anderen Versicherten gegenüber nur fair. Denn die Beiträge werden nach individuellen statistischen Gesundheitsrisiken erhoben, bei denen ein Einkommen erst einmal keine Rolle spielt.
Bei der Gesundheitsprüfung handelt es sich um Gesundheitsfragen
Die Prüfung des Gesundheitszustandes wird anhand eines Fragebogens durchgeführt. Angehende Versicherungsnehmer müssen üblicherweise zwischen 10 und 15 gesundheitsbezogene Fragen beantworten. Dabei deckt die Fragestellung einen Zeitraum von 3 bis 10 Jahren ab. Dieser genannte Zeitraum kann sich jedoch mitunter deutlich je nach Versicherungsgesellschaft unterscheiden.
Generell wird über die Gesundheitsprüfung das objektive als auch das subjektive Risiko eingeschätzt. Beim objektiven Risiko kommen Faktoren wie das Alter des Versicherungsnehmers, aber auch sein Beruf oder sein Wohnort und der aktuelle Gesundheitszustand zum Tragen. Das individuelle Risiko wird also aufgrund der Daten erhoben, welche der Antragsteller im Antrag macht. Beim subjektiven Risiko hingegen werden Einflussfaktoren betrachtet, die direkt vom Verhalten des Antragstellers abhängig sind.
Ein pauschaler Austausch zwischen Versicherer und Arzt des Antragstellers zu den Gesundheitsangaben oder die Einsicht in die Patientenakte zur Risikoprüfung findet aufgrund der ärztlichen Schweigepflicht nicht statt. Möglich ist dies nur, wenn der Patient hierfür ausdrücklich sein Einverständnis erteilt.
Welche Gesundheitsfragen werden gestellt?
Der Fragenkatalog zu den Gesundheitsfragen kann nicht nur recht umfangreich ausfallen, sondern sich bei den einzelnen Versicherern unterscheiden. Gleich ist im Regelfall, dass die gestellten Fragen recht präzise formuliert sind und eine detaillierte Beantwortung voraussetzen. Wie schon bei den abgefragten Zeiträumen können nicht nur diese, sondern ebenfalls die gestellten Fragen variieren.
Es ist jedoch bei nahezu allen gestellten Gesundheitsfragen eines privaten Krankenversicherungsunternehmens davon auszugehen, dass Fragen zu Gesundheitsstörungen, Krankheiten, aktuellen sowie allgemeinen Beschwerden und Unfallfolgen zu finden sind.
Wichtig: Bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen müssen ebenfalls Leiden eingetragen werden, deren Behandlung momentan nicht durch einen Arzt erfolgt oder je erfolgte.
Bei der Beantragung einer Krankenvollversicherung sind üblich Fragen zu folgenden Punkten zu beantworten:
- Körpergröße und Gewicht
- Zustand von Zähnen und Kiefer
- Einschränkungen im Sehvermögen oder Hörvermögen
- Bestehende Arbeitsunfähigkeit oder Berufsunfähigkeit
- Einnahme von Medikamente
- Aktuelle und bereits geheilte Krankheiten
- Unfälle und deren Folgen
- Allgemeine Gesundheitsstörungen
- Vergangene oder momentan stattfindende psychotherapeutische Behandlungen
- Drogenkonsum
- Suchterkrankungen
- Sanatoriumsaufenthalte
- Kuraufenthalte
- Stationäre Behandlungen, Operationen oder in diesem Kontext aktuelle oder erfolgte Beratungen
- Krebsbehandlungen
- Körperliche Gebrechen
- Behinderungen
- Bestehende Organfehler oder Unfruchtbarkeit
Werden im Gesundheitsfragebogen Fragen durch den Antragsteller bejaht, müssen weitere Angaben erfolgen. Hier gilt es ebenso wie bei den regulären Gesundheitsfragen vollständig und richtig zu antworten. Entsprechend wird gefordert, dass Krankheiten, Verletzungen, Behandlungen, Beschwerden, aber auch Beratungen näher benannt werden.
Ebenfalls müssen korrekte Angaben zu den Ergebnissen von Behandlungen, Operationen oder Krankheitsverläufen gemacht werden. Unabhängig davon, ob diese ausgeheilt sind oder Beeinträchtigungen geblieben sind. Darüber hinaus wollen Versicherer in der Regel die Namen von behandelnden Ärzten, Einrichtungen und Heilpraktikern erfahren.
Hinweis: Überschreiten die zu nennenden Informationen den gegebenen Raum, wird Weiteres auf Beiblättern festgehalten und dem Antrag beigefügt. Zudem hat der Antragsteller eine Anzeigepflicht, sollte es zu Veränderungen kommen.
Falsche Antworten haben schwerwiegende Folgen
Erst einmal sind die gestellten Fragen zur Gesundheit des Antragstellers als Ja/Nein-Fragen formuliert. Es erfolgt also zuerst eine allgemeine Abklärung. Wird eine Gesundheitsfrage bei der Gesundheitsprüfung mit „Ja“ beantwortet, werden wie bereits erwähnt weitere Angaben auf dem Fragebogen gefordert. Ebenfalls kann es sein, dass der Versicherer um weitere Informationen bittet.
Absolute Priorität bei der Beantwortung der Antragsfragen bei der Gesundheitsprüfung hat die Richtigkeit der Angaben. Denn der Antragsteller hat diese vollständig und richtig zu beantworten. Sie sollten bei Unsicherheit folglich besser mehr angeben als zu wenig. Selbst wenn Ihnen die Antworten noch so unwichtig vorkommen mag. Versicherungsunternehmen erfahren ohnehin irgendwann, wenn Gesundheitsfragen falsch oder verharmlosend ausgefüllt wurden.
Vorsätzliche Falschangaben, arglistige Täuschung, aber auch unrichtige Angaben, die Fahrlässigkeit getätigt wurden, können schwerwiegende Konsequenzen nach sich ziehen. Zwar wird der Wahrheitsgehalt der Angaben durch den Versicherer nicht pauschal geprüft; eine Überprüfung wird jedoch vorgenommen, wenn ein Leistungsfall eintritt und das Versicherungsunternehmen eine Erstattung entstandener Kosten vornehmen soll.
Spätestens dann fällt in aller Regel eine nicht korrekte Eintragung bei der Gesundheitsprüfung auf. Werden Vorerkrankungen als auch sogenannte Bagatellerkrankungen verschwiegen, kann das weitreichende Folgen für den Versicherungsnehmer haben. Denn wird der versicherten Person eine arglistige Täuschung nachgewiesen, kann der Versicherer von der Leistungspflicht befreit werden oder gar den Vertrag kündigen. Hierdurch können signifikante Kosten entstehen.
Wichtig: Es kann selbstverständlich passieren, dass Angaben zum Gesundheitszustand gemacht werden, die nicht korrekt waren, da Sie es nicht besser wussten. In einem solchen Fall ist es üblich, dass nachträglich Zuschläge verlangt werden, die eventuell mit einer Nachzahlung einhergehen. Dennoch leistet Ihr Krankenversicherungsträger für die entstandenen Kosten.
Trotz Vorerkrankungen in die PKV?
Mit der Prüfung des Gesundheitsrisikos wird also eine Risikoprüfung vorgenommen, die dem Versicherer Aufschluss über den aktuellen Gesundheitszustand gibt. Kristallisiert sich bei dieser eine Vorerkrankung heraus, kann es daraufhin zur Ablehnung oder zur Erhebung von Risikozuschlägen kommen. Letztere dienen dazu, die möglichen Kosten einer Folgebehandlung abzudecken, die aufgrund der in Zukunft wahrscheinlich anfallenden Aufwendungen nötig sind.
Wie hoch ein Risikozuschlag ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Fakt ist, dass ein Risikozuschlag stets gut begründet werden muss. Hier spielen unter anderem eine Rolle:
- Übergewicht aber auch Untergewicht
- Rauchen
- Alkoholkonsum
- Vorerkrankungen
- Chronische Erkrankungen
- Riskante Hobbys
- Berufe mit Gesundheitsrisiko
Doch ebenso ist ein Risikozuschlag möglich, wenn bereits erste Anzeichen für gängige Leiden bestehen. Hierzu zählen als Beispiel:
- Herz-Kreislauf-Störungen
- Psychische Leiden, aber auch Erkrankungen des Nervensystems
- Allergien wie etwa der Heuschnupfen
- Beschwerden am Bewegungsapparat
- Infektionskrankheiten
- Störungen der Sehfähigkeit
- Bluthochdruck
- Erkrankungen an den Atmungsorganen
- Weniger relevant hingegen sind:
- Magen- und Darm-Infektionen
- Schwangerschaft
- Pilzerkrankungen
- Erkältungskrankheiten
Ein Risikozuschlag wird mit einem bestimmten Prozentsatz angegeben. Dieser kann 5 Prozent betragen, aber auch 10 Prozent. Selbst 30 Prozent sind möglich, etwa wenn eine psychologische Erkrankung vorliegt.
Sollten Sie bei der Antragstellung Risikozuschläge befürchten, gibt es eine gute Möglichkeit, die Bedingungen für eine private Krankenvollversicherung anhand eines Probeantrags auszuloten. Hierzu wird ein regulärer Antrag bei einem Krankenversicherer gestellt. Allerdings wird auf diesem handschriftlich der Zusatz „Antrag auf Probe“ notiert. Damit besteht für den Antragsteller keine Verpflichtung, den Antrag auch anzunehmen. Hierbei wird ebenfalls von der Risikovoranfrage gesprochen.
Auf diese Weise lassen sich mehrere Probeanträge bei unterschiedlichen Versicherungsunternehmen einreichen. Besonders hilfreich ist zudem das Einschalten eines unabhängigen Versicherungsvermittlers, der hilft, Möglichkeiten aufzuzeigen und Probeanträge richtig auszufüllen.
Hinweis: Für Versicherungsnehmer mit einem erhöhten Krankheitsrisiko kann es sich anbieten, anstatt einem hohen Risikozuschlag einen Leistungsausschluss mit dem Versicherer zu vereinbaren. Kosten, die durch die medizinische Behandlung eines solchen Ausschlusses anfallen, müssen in der Folge dann „aus eigener Tasche“ bezahlt werden. Insofern sollte sehr gut überlegt werden, ob der günstigere Beitrag die möglichen Mehrkosten für ärztliche Leistungen wirklich aufwiegt.
Gesundheitsprüfung bei Tarifwechsel & Wechsel des Versicherers
Nicht nur beim Abschluss einer PKV ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich, auch beim Wechsel des Versicherungsvertrags, dazu hier mehr.
Tarifwechseln
Wer innerhalb der Tarifstruktur seines Versicherers den Tarif wechselt und dabei gleichartige Leistungen erhält, muss keine erneute Gesundheitsprüfung fürchten. Ebenso dürfen auf Basis des Versicherungsvertragsgesetzes (VVAG) keine Risikozuschläge erhoben werden, sollte sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers verschlechtert haben.
Eine Überprüfung des Gesundheitszustandes und damit mögliche Risikozuschläge sind nur dann zulässig, wenn der privat Krankenvollversicherte einen Tarif mit Mehrleistungen für den Wechsel in Betracht zieht. Für den Teil, der über den Leistungen des bisherigen Tarifs liegt, dürfen Risikobeiträge erhoben werden.
Wichtig: Wird ein Risikozuschlag vom Versicherungsunternehmen erhoben, ist dieser nicht „in Stein gemeißelt“. Verbessert sich etwa der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers oder werden die Gründe für den Beitragszuschlag beseitigt, hat er einen Anspruch auf den Wegfall dieser risikobedingten Beitragserhöhung.
Versichererwechsel
Generell besteht als Privatversicherter immer die Möglichkeit, den Versicherer zu wechseln. Allerdings ist es wichtig zu wissen, dass mit der Antragstellung beim gewünschten Krankenversicherungsunternehmen abermals ein Fragebogen mit Gesundheitsfragen ausgefüllt werden muss.
Wer bereits länger in der PKV versichert ist, sollte folglich gut über einen Versichererwechsel nachdenken. Denn hat sich der Gesundheitszustand seit der letzten Gesundheitsprüfung, die vielleicht noch problemlos über die Bühne ging, verändert, müssen beim neuen Antrag Risikozuschläge befürchtet werden. Ebenso spielt das höhere Lebensalter bei der objektiven Risikobeurteilung eine Rolle.
FAQ zur Gesundheitsprüfung
Nein – Gesundheitsfragen sind fest in der privaten Krankenversicherung verankert. Unabhängig davon, ob eine Krankenvollversicherung abgeschlossen oder eine private Krankenzusatzversicherung beantragt wird; eine Risikoprüfung erfolgt immer. Einzige Ausnahme hiervon sind einige wenige Anbieter, die im Rahmen der Zahnzusatzversicherung auf die Stellung von Fragen zur Gesundheit verzichten.
Eine grobe Erklärung hierfür ist, dass Versicherungsunternehmen wirtschaftlich arbeiten müssen. Denn sind sie gesetzlich dazu verpflichtet, für die vereinbarten Tarifleistungen aufzukommen. Das bedeutet, dass sie weitreichende Kalkulationen vornehmen müssen, um die Versicherungsleistung ihren Versicherungsnehmern gegenüber garantieren zu können. Das ist einer der Gründe, warum der Gesundheitsfragenkatalog wesentlicher Bestandteil des Antrags ist.
Bei der Nachmeldepflicht handelt es sich um eine Obliegenheit, die der zukünftige Versicherungsnehmer dem Versicherer gegenüber hat. Ändert sich nach der Gesundheitsprüfung an seinem Gesundheitszustand etwas, muss er das umgehend dem Versicherungsunternehmen anzeigen. Hierbei wird von der Nachmeldepflicht gesprochen. Unterlässt er diese Nachmeldung, liegt eine Obliegenheitsverletzung vor.
Interessant: Ein Versicherungsnehmer hat generell einige Obliegenheiten im Rahmen der Krankheitskosten-Versicherung. Denn ebenfalls muss er einen Krankenhausaufenthalt unverzüglich anzeigen, eine Arbeitsunfähigkeit oder auch eine Pflegebedürftigkeit. Gleiches gilt im Übrigen, wenn der Versicherte Maßnahmen unterlässt, die der Schadensminderung dienen. Auch dann wird von einer Obliegenheitsverletzung gesprochen.
Neugeborene Kinder können problemlos in der privaten Krankenversicherung versichert werden. Dies geschieht ohne Gesundheitsfragen im Rahmen des sogenannten Kontrahierungszwangs. Hierfür muss eine Versicherung des Kindes innerhalb der ersten zwei Monate erfolgen. Zudem darf der Versicherungsvertrag die Leistungen des PKV-Versicherungsschutzes des versicherten Elternteils nicht überschreiten.
Kinder, die erst später als Versicherungsnehmer in der PKV einen Versicherungsvertrag erhalten, können einer Risikoprüfung unterzogen werden. Im Regelfall wird der Versicherer diese verlangen. Die Folge kann auch hier ein Risikozuschlag oder gar ein Leistungsausschluss sein.
Wichtig: Sie können Ihr Neugeborenes selbstverständlich mit einem leistungsstärkeren Tarif als ihren eigenen ausstatten. Doch auch in diesem Fall kann der Versicherer eine Gesundheitsprüfung verlangen.
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Mein Name ist Tim Bökemeier, Experte für private Krankenversicherungen und Betreiber von PKV-Welt.de. Seit über 10 Jahre berate ich Kunden bei ihrer Krankenversicherung: GKV vs. PKV, Tarife, Wechsel & Hintergründe zur PKV.