Gesundheitsprüfung in der PKV: Was geprüft wird

Wer eine Gesundheitsprüfung erwartet wie beim Amtsarzt, kann beruhigt sein. Es gibt keinen Arzttermin, keine Blutabnahme und kein Belastungs-EKG. Die gesamte Prüfung läuft über die Gesundheitsfragen im Antrag. Je nach Versicherer sind das teils mehr als zwanzig Einzelfragen zu aktuellen und zurückliegenden Behandlungen, Diagnosen, Medikamenten und Krankschreibungen. Nur wenn die Angaben Fragen aufwerfen, fordert der Versicherer ärztliche Befunde nach.

Der Fragebogen deckt den aktuellen Gesundheitszustand sowie Behandlungen, Diagnosen und Medikamente der vergangenen Jahre ab. Wie weit die Fragen zurückreichen, hängt von der Art der Behandlung ab:

• Drei Jahre für ambulante Behandlungen.
• Fünf Jahre für stationäre Aufenthalte.
• Fünf bis zehn Jahre für Psychotherapie.

Was vor diesen Zeiträumen liegt, muss in der Regel nicht angegeben werden, es sei denn, es handelt sich um chronische Erkrankungen. Innerhalb der Zeiträume gilt das Gegenteil. Auch der einmalige Arztbesuch wegen Rückenschmerzen oder das Rezept gegen Heuschnupfen gehören in den Antrag, wenn danach gefragt wird.

Der Fragenkatalog kann recht umfangreich ausfallen und sich von Versicherer zu Versicherer unterscheiden. Gleich ist im Regelfall, dass die Fragen präzise formuliert sind und eine detaillierte Beantwortung voraussetzen. Bei nahezu allen Anbietern finden sich Fragen zu Gesundheitsstörungen, Krankheiten, aktuellen sowie allgemeinen Beschwerden und Unfallfolgen. Wichtig ist dabei, dass auch Leiden eingetragen werden müssen, deren Behandlung momentan nicht durch einen Arzt erfolgt oder nie erfolgte.

Bei der Beantragung einer Krankenvollversicherung sind üblicherweise Angaben zu Körpergröße und Gewicht gefragt. Aus den letzten drei Jahren zählen Krankheiten, chronische Leiden, Beschwerden, Unfallfolgen, Implantate, Prothesen oder Einschränkungen organischer, körperlicher oder geistiger Art sowie ambulante Untersuchungen, Operationen und Behandlungen. Aus den letzten fünf Jahren werden stationäre Behandlungen, Kur- oder Rehamaßnahmen sowie psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlungen abgefragt. Hinzu kommen Fragen nach einem unerfüllten Kinderwunsch, einer anerkannten Behinderung, einer HIV-Infektion, Krebs- oder Tumorerkrankungen, fehlenden oder ersetzten Zähnen, Einschränkungen im Seh- oder Hörvermögen, der Einnahme von Medikamenten sowie nach Drogenkonsum, Suchterkrankungen und Kuraufenthalten.

Wird eine Frage bejaht, müssen weitere Angaben erfolgen, ebenso vollständig und richtig wie bei den regulären Fragen. Versicherer wollen Krankheiten, Verletzungen, Behandlungen, Beschwerden und Beratungen näher benannt haben, dazu die Ergebnisse von Behandlungen oder Krankheitsverläufen, unabhängig davon, ob diese ausgeheilt sind oder Beeinträchtigungen geblieben sind. In der Regel werden auch die Namen der behandelnden Ärzte, Einrichtungen und Heilpraktiker abgefragt.

Anders als die gesetzliche Krankenversicherung, die ihre Beiträge am Einkommen bemisst, kalkuliert ein privater Versicherer den Beitrag nach dem individuellen Risiko. Eintrittsalter, Tarifumfang und der Gesundheitszustand bestimmen, welche Kosten der Versicherer erwartet. Die Gesundheitsprüfung liefert ihm dafür die Datengrundlage.

Wir haben in den vergangenen Jahren über 5.000 Gesundheitsprüfungen begleitet und sehen täglich, wie unterschiedlich Versicherer denselben Fall bewerten. Was bei einem Versicherer einen Zuschlag kostet, geht bei anderen Anbietern ohne Aufschlag durch.

Eine Vorerkrankung führt nicht automatisch zur Ablehnung. Entscheidend ist, wie der Versicherer das individuelle Gesundheitsrisiko bewertet.

Ist eine Erkrankung ausgeheilt, folgenlos oder aus Sicht des Versicherers nicht risikorelevant, kann die Aufnahme zum Normaltarif erfolgen. Besteht ein erhöhtes, aber kalkulierbares Risiko, kann der Versicherer einen Risikozuschlag verlangen oder bestimmte klar abgrenzbare Leistungsbereiche vom Versicherungsschutz ausschließen.

In einigen Fällen wird ein Antrag auch zurückgestellt, etwa wenn eine Behandlung noch läuft, Befunde fehlen oder der weitere Verlauf medizinisch noch nicht abschließend beurteilt werden kann. Eine Ablehnung kommt vor allem dann in Betracht, wenn das Risiko aus Sicht des Versicherers nicht mehr wirtschaftlich kalkulierbar ist.

Wird kein regulärer Tarif angeboten, kann der Basistarif eine gesetzliche Auffanglösung sein. Für aufnahmeberechtigte Personen besteht dort grundsätzlich ein Aufnahmeanspruch. Die Leistungen des Basistarifs sind nach Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar.

Die häufigsten Diagnosen in deutschen Anträgen sind keine exotischen Einzelfälle, sondern Volkskrankheiten. Genau deshalb haben Versicherer für sie eingespielte Bewertungsroutinen. Die folgenden Erfahrungswerte aus unserer Beratung zeigen die übliche Spannbreite beim Risikozuschlag, ersetzen aber keinen festen Katalog, denn jeder Versicherer bewertet nach eigenen Maßstäben:

In allen Fällen gilt: nicht die Diagnose allein entscheidet, sondern ihr Verlauf. Ein dokumentiert stabiler Zustand verbessert die Bewertung spürbar, eine frische oder unbehandelte Erkrankung verschlechtert sie.

Antworten müssen vollständig und wahrheitsgemäß sein. Die vorvertragliche Anzeigepflicht nach § 19 VVG gibt dem Versicherer sonst weitreichende Rechte. Er kann den Vertrag nachträglich anpassen, kündigen oder anfechten, je nachdem, ob die Angabe fahrlässig oder vorsätzlich unterblieb. Bei arglistiger Täuschung ist die Anfechtung zeitlich unbegrenzt möglich.

Das Risiko zeigt sich typischerweise im teuersten Moment, nämlich dann, wenn eine große Rechnung eingereicht wird und der Versicherer den Fall genauer prüft. Eine Verschweige-Strategie scheitert deshalb fast immer dort, wo der Schutz am dringendsten gebraucht wird.

Wer unsicher ist, wie eine Vorerkrankung bewertet wird, muss das nicht im formalen Antrag austesten. Bei einer anonymen Voranfrage prüft der Versicherer die Gesundheitsangaben ohne Namen und teilt mit, zu welchen Konditionen er aufnehmen würde. Eine Ablehnung wird so vermieden, bevor sie entsteht, denn die anonyme Anfrage wird nirgends registriert.

Gerade bei Bluthochdruck, zurückliegender Psychotherapie oder orthopädischen Vorgeschichten ist das der sicherere Weg, weil sich die Antworten mehrerer Versicherer in Ruhe vergleichen lassen.

Nein. Grundlage ist allein der Fragebogen des Versicherers. Nur bei umfangreicheren Vorerkrankungen fordert er gelegentlich ärztliche Befunde nach, wenn Sie die Schweigepflicht entbinden. Eine körperliche Untersuchung findet nicht statt.

Entscheidend ist, ob die Angabe fahrlässig oder bewusst unterblieb. Der Versicherer kann den Vertrag nach § 19 VVG anpassen, kündigen oder anfechten. Wer unsicher ist, sollte Befunde vorab sichten und im Zweifel angeben.

Beim Antrag verlässt er sich zunächst auf Ihre Angaben. Im Leistungsfall darf er nachprüfen und bei entsprechender Entbindung Unterlagen bei Ärzten, Krankenhäusern und der bisherigen Krankenversicherung anfordern. Abweichungen fallen dann auf.