PKV-Leistungen: Was die private Krankenversicherung übernimmt

Die Leistungen der privaten Krankenversicherung sind kein fester Katalog wie in der gesetzlichen Krankenversicherung. Jeder Tarif legt für die vier Bereiche eigene Erstattungssätze, Grenzen und Bedingungen fest. Zwei Tarife desselben Versicherers können sich beim Leistungsumfang stärker unterscheiden als zwei Tarife verschiedener Anbieter.

Vier Bereiche prägen den Leistungsumfang. Ambulant: Arztbesuche und Facharzt ohne Überweisung, Diagnostik, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel sowie Vorsorge. Stationär: allgemeine Krankenhausleistungen, in Komforttarifen Wahlleistungen wie Chefarztbehandlung und Einzelzimmer. Zahnärztlich: Zahnbehandlung und Prophylaxe sowie Zahnersatz mit gestaffelter Erstattung von 50 bis 100 Prozent. Kur und Rehabilitation: Diese Leistungen richten sich nach den jeweiligen Tarifbedingungen.

Rechtlich ruht jede Erstattung auf zwei Säulen. § 192 VVG verpflichtet den Versicherer, die vereinbarten Aufwendungen für Heilbehandlungen zu erstatten. § 1 Abs. 2 MB/KK setzt voraus, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist. An dieser Formulierung entscheiden sich in der Praxis die meisten Erstattungsfragen.

Zu den ambulanten Leistungen zählen unter anderem Behandlungen durch Haus- und Fachärzte, Laboruntersuchungen, bildgebende Diagnostik sowie ärztlich verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Die Abrechnung erfolgt grundsätzlich nach dem Kostenerstattungsprinzip. Der Patient erhält die Rechnung und reicht sie anschließend bei seinem Versicherer ein. Erstattet wird im vertraglich vereinbarten Umfang.

Ärztliche Leistungen werden in der Regel nach der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet. Der Regelhöchstsatz beträgt bei persönlichen ärztlichen Leistungen das 2,3-Fache, bei medizinisch-technischen Leistungen das 1,8-Fache und bei Laborleistungen das 1,15-Fache. Bei besonderer Schwierigkeit oder erhöhtem Zeitaufwand kann mit nachvollziehbarer Begründung bis zum jeweiligen Höchstsatz abgerechnet werden. Für persönliche Leistungen liegt dieser regelmäßig beim 3,5-Fachen. Noch höhere Honorare setzen grundsätzlich eine vorherige schriftliche Honorarvereinbarung voraus.

Ob Rechnungen oberhalb der Regelhöchstsätze vollständig erstattet werden, hängt von den Tarifbedingungen ab. Ein Eigenanteil entsteht daher nicht bei jedem Facharztbesuch, sondern nur, wenn die Rechnung den versicherten Erstattungsrahmen überschreitet oder andere tarifliche Begrenzungen greifen.

Auch Vorsorgeuntersuchungen, Sehhilfen, alternative Behandlungsmethoden sowie Heil- und Hilfsmittel werden entsprechend dem gewählten Tarif erstattet. Für Arzneimittel gelten nicht automatisch die gesetzlichen Festbeträge und Packungszuzahlungen der GKV. Maßgeblich ist, welche ärztlich verordneten Medikamente der Tarif in welcher Höhe erstattet. Nicht verschreibungspflichtige Präparate sind häufig nur erstattungsfähig, wenn sie ärztlich verordnet und im Tarif ausdrücklich eingeschlossen sind.

Die allgemeinen Krankenhausleistungen, also Unterbringung, Pflege und die Behandlung durch die diensthabenden Ärzte, sind in jedem Volltarif enthalten. Der Unterschied zwischen den Tarifen liegt bei den Wahlleistungen. Die Behandlung durch den Wahlarzt, oft Chefarztbehandlung genannt, und die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer sind in Komforttarifen Standard, in Einsteigertarifen häufig nicht enthalten.

Ergänzend sichern manche Tarife ein Krankenhaustagegeld zu, eine feste Pauschale je Aufenthaltstag. Zudem erstatten viele Tarife auch die Leistungen in Privatkliniken. Reha und Kur sind dagegen ein eigenes Feld. Viele Tarife begrenzen diese Leistungen oder schließen sie aus, weil für Rehabilitation oft andere Träger zuständig sind. Wer Wert auf Anschlussheilbehandlungen legt, prüft die Klauseln vor Abschluss.

Bei den Zahnleistungen trennen die Tarife zwischen Zahnbehandlung, Zahnersatz, Implantaten und Kieferorthopädie. Zahnbehandlungen wie Füllungen erstatten gute Tarife vollständig, die professionelle Zahnreinigung je nach Tarif ein- bis zweimal pro Jahr. Beim Zahnersatz reicht die Spanne der Erstattung von 70 bis 100 Prozent, je nach Tarifklasse.

Eine Besonderheit der privaten Krankenversicherung ist die Zahnstaffel. In den ersten Versicherungsjahren ist die Erstattung für Zahnersatz auf feste Höchstbeträge begrenzt, die mit jedem Jahr steigen. Dieser Mechanismus schützt das Versichertenkollektiv vor kurzfristig geplanten Großbehandlungen.

Ob die private Krankenversicherung Reha- oder Kurkosten übernimmt, hängt vom Tarif und einem möglichen vorrangigen Kostenträger ab. Eine medizinische Reha soll die Gesundheit und Erwerbsfähigkeit wiederherstellen, eine Kur dient meist der Vorsorge oder Stabilisierung. Die Anschlussheilbehandlung folgt häufig direkt auf einen Krankenhausaufenthalt.

Vor Beginn sollten Sie schriftlich klären, ob die Maßnahme im Tarif versichert ist, ob Renten- oder Unfallversicherung vorrangig zuständig ist, ob die gewählte Einrichtung anerkannt wird, ob eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist und ob währenddessen Anspruch auf Krankentagegeld besteht.

Wichtig ist: Medizinische Notwendigkeit allein reicht nicht aus. Entscheidend sind zusätzlich Tarifbedingungen, Kostenträger und Einrichtung.

Die Leistungen der privaten Krankenversicherung gelten in Europa in der Regel zeitlich unbegrenzt, weltweit je nach Tarif für einen bis zwölf Monate je Reise. Gute Tarife schließen den medizinisch sinnvollen Rücktransport nach Deutschland ein. Wichtig ist die Klausel zu den ortsüblichen Kosten. Wer in Länder mit höheren Behandlungspreisen reist, braucht einen Tarif, der nicht nur deutsche Gebührensätze erstattet.

Daneben runden Bausteine wie Krankentransport- und Rettungskosten den Schutz ab. Diese Positionen wirken klein, erreichen im Ernstfall aber schnell vierstellige Beträge und gehören deshalb in jeden Volltarif.

In der Beratung sehen wir, dass die häufigsten Streitfälle zwischen Versicherten und Versicherern nicht beim Beitrag entstehen, sondern beim GOÄ-Faktor und bei den Jahreshöchstbeträgen. Genau diese beiden Stellschrauben stehen beim Abschluss selten im Mittelpunkt.

Wir empfehlen, beim Tarifvergleich den GOÄ-Faktor und die Jahreshöchstbeträge höher zu gewichten als zwanzig Euro Beitragsdifferenz. In der Praxis macht der Tarifkomfort den Unterschied, nicht der Einstiegsbeitrag.

Die Erstattung hängt am Tarif, nicht am Versicherer. Derselbe Anbieter führt häufig Tarife mit 70 und mit 100 Prozent Zahnersatzerstattung parallel. Wer in den nächsten Jahren Zahnersatz erwartet, wählt eine hohe Staffel.

Das ist die Grundvoraussetzung jeder Erstattung nach § 1 Abs. 2 MB/KK. Eine Behandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Komfortleistungen ohne medizinischen Anlass fallen nicht darunter, selbst im besten Tarif.

Nein. Die im Tarif vereinbarten Leistungen sind vertraglich garantiert und die ordentliche Kündigung durch den Versicherer ist in der Krankheitskostenvollversicherung nach § 206 VVG ausgeschlossen. Steigende Kosten wirken sich auf den Beitrag aus, nicht auf den Leistungsumfang.

Grundsätzlich ja, über einen Tarifwechsel nach § 204 VVG innerhalb desselben Versicherers. Für Mehrleistungen darf der Versicherer eine erneute Gesundheitsprüfung verlangen oder einen Leistungsausschluss für die Mehrleistung vereinbaren. Eine Erweiterung gelingt deshalb am besten in gesunden Jahren.

Oberhalb des 3,5-fachen Satzes braucht der Arzt eine individuelle Honorarvereinbarung, die der Patient vor der Behandlung unterschreibt. Die meisten Tarife erstatten diese Beträge nicht. Einige Premiumtarife erstatten auch über den Höchstsätzen. Wer regelmäßig zu hochspezialisierten Ärzten geht, prüft diesen Punkt im Tarif.

Beamte erhalten von ihrem Dienstherrn Beihilfe, meist 50 bis 80 Prozent der Krankheitskosten. Die private Krankenversicherung deckt mit einem Restkostentarif nur den verbleibenden Anteil ab. Die Leistungsbereiche sind dieselben wie im Volltarif, der Beitrag fällt entsprechend niedriger aus.