Eine einfache Erklärung für die vertragsärztliche Vergütung gibt es nicht. Das Vergütungssystem ist kompliziert und lässt keine Pauschalisierung zu. Es wird in einem Verfahren festgelegt, welches aus mehreren Schritten besteht, in denen die Landesverbände der Krankenkassen ebenso eingebunden sind wie zuständige Kassenärztliche Vereinigung sowie die einzelnen Vertragsärzte.
Die AOK schreibt dazu, dass die Krankenkassen eine „am jährlich ermittelten Behandlungsbedarf ausgerichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für die ambulanten ärztlichen Leistungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)“ zahlen. Die Gebührenordnung für Ärzte wurde dabei vom Bewertungsausschuss anhand eines Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) definiert.
Durch dieses kommt in der hausärztlichen Versorgung eine Versichertenpauschale zum Tragen. Bei den Fachärzten hingegen eine Grund- und Zusatzpauschale plus eine diagnosebezogene Fallpauschale.
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