Zuzahlungsbefreiung: Die Belastungsgrenze der Krankenkasse richtig nutzen

Nach aktueller Rechtslage zahlen gesetzlich Versicherte bei vielen Leistungen eine Zuzahlung von zehn Prozent der Kosten, mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro, jedoch nie mehr als die tatsächlichen Kosten der Leistung. Das gilt unter anderem für Arzneimittel, Hilfsmittel und Fahrkosten. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege kommt zusätzlich eine Zuzahlung je Verordnung hinzu. Bei stationären Krankenhausaufenthalten und vielen Reha-Maßnahmen beträgt die Zuzahlung derzeit zehn Euro pro Kalendertag, im Krankenhaus begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit, eine wichtige Ausnahme bilden Fahrkosten.

Alle gesetzlichen Zuzahlungen werden bei der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V berücksichtigt. Diese liegt grundsätzlich bei zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei schwerwiegend chronisch Kranken bei einem Prozent. Bei Familien werden die Zuzahlungen der gesetzlich versicherten Angehörigen gemeinsam berücksichtigt.

Wichtig mit Blick auf die Reform: Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, das der Bundestag am 10. Juli 2026 beschlossen hat, steigen die Zuzahlungsbeträge ab 2027. Vorgesehen sind 7,50 Euro bis 15 Euro statt bisher fünf Euro bis zehn Euro. Auch die Tageszuzahlung für stationäre Maßnahmen sowie die Zuzahlung je Verordnung bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege steigen auf 15 Euro. Die Belastungsgrenzen von zwei und einem Prozent bleiben.

Ausgangspunkt sind die jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aller im Haushalt lebenden Angehörigen, also Gehälter, Renten, Mieteinnahmen. Davon gehen die Freibeträge ab: 2026 sind das 7.119 € für den ersten im Haushalt lebenden Angehörigen, üblicherweise den Ehepartner, und 9.756 € je Kind. Von dem verbleibenden Betrag bilden zwei Prozent die Grenze, bei anerkannter chronischer Krankheit ein Prozent.

Ein Rechenbeispiel für eine Familie mit zwei Kindern und 75.000 € Bruttoeinnahmen:

• Bruttoeinnahmen: 75.000 €
• abzüglich 7.119 € (Ehepartner) und zweimal 9.756 € (Kinder)
• maßgeblich: 48.369 €
• Belastungsgrenze (zwei Prozent): 967,38 € im Jahr, als Chroniker-Haushalt die Hälfte

Für Empfänger von Bürgergeld oder Sozialhilfe gilt der Regelsatz als Bemessungsgrundlage, die Grenze liegt dann nur bei gut 135 € im Jahr.

Überschreiten die gesammelten Zuzahlungen die Grenze, stellt man bei der Kasse einen formlosen Befreiungsantrag mit Einkommensnachweisen und Belegen. Die Kasse erstattet den übersteigenden Betrag und stellt für den Rest des Kalenderjahres eine Befreiungsbescheinigung aus. Ab dann entfallen alle weiteren Zuzahlungen. Viele Kassen bieten dafür Quittungshefte oder digitale Belegsammlungen in der App an.

Die Befreiung gilt immer nur für das laufende Kalenderjahr und muss jedes Jahr neu beantragt werden. Wer die Grenze regelmäßig erreicht, etwa bei Pflegebedürftigkeit oder Dauermedikation, fährt mit der Vorauszahlungsoption am entspanntesten: Grenze ausrechnen, Betrag überweisen, Karte erhalten, Thema gilt als abgeschlossen.

Eine Zuzahlungsbefreiung existiert in der privaten Krankenversicherung nicht, weil es die gesetzlichen Zuzahlungen dort nicht gibt. Eigenanteile entstehen in der PKV über die gewählte Selbstbeteiligung, über Leistungslimits einzelner Leistungsbereiche und über Tarifgrenzen bei Arzthonoraren und werden über die Tarifwahl gesteuert, nicht über einen Antrag. Eine einkommensbezogene Obergrenze kennt das private System nicht.

Seine Entlastungsinstrumente heißen Tarifwechsel, Beitragsrückerstattung und Kostenzusage vor großen Behandlungen. Wer zwischen den Systemen vergleicht, sollte beide Logiken kennen: planbare kleine Pauschalen mit Deckel auf der einen Seite, tarifindividuelle Eigenanteile mit Gestaltungsspielraum auf der anderen.

Wir beraten täglich Menschen an der Schwelle zwischen den Systemen, die Zuzahlungsbefreiung ist dabei ein unterschätztes Vergleichsargument. Für Familien mit hohem Behandlungsbedarf und mittlerem Einkommen ist die gedeckelte GKV-Zuzahlung ein echter Vorteil. Für Gutverdiener dreht sich das Bild, weil die Zwei-Prozent-Grenze mit dem Einkommen wächst, während PKV-Eigenanteile vom Tarif abhängen und nicht vom Gehalt.

Wir empfehlen, vor jedem Systemwechsel die eigene Zuzahlungs-Realität der letzten Jahre anzusehen. Wer die Befreiung regelmäßig nutzt, sollte wissen, dass er dieses Sicherheitsnetz in der PKV gegen andere Instrumente eintauscht.

Pro Haushalt. Die Zuzahlungen beider Partner und der Kinder fließen in einen gemeinsamen Topf und es gilt eine gemeinsame Belastungsgrenze auf Basis des Familieneinkommens abzüglich der Freibeträge. Es lohnt sich also, alle Belege der Familie zusammen zu sammeln.

Alles, was keine gesetzliche Zuzahlung ist: Eigenanteile beim Zahnersatz, individuelle Gesundheitsleistungen, Wunschleistungen im Krankenhaus und Aufpreise über Festbeträgen. Diese Posten bleiben auch nach der Befreiung beim Versicherten.

Nur bei absehbarem Bedarf. Erreichen Sie die Grenze nicht, erstattet die Kasse den nicht verbrauchten Vorauszahlungsbetrag in der Regel nicht zurück. Die Option passt deshalb zu Dauermedikation und Pflegefällen, nicht zur Vorsicht ins Blaue.