Obliegenheitsverletzung PKV: Wenn Vertragspflichten verletzt werden
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Wann liegt eine Obliegenheitsverletzung vor?
Eine Obliegenheitsverletzung liegt vor, wenn der Versicherungsnehmer eine vertraglich vereinbarte Verhaltenspflicht nicht erfüllt. Solche Pflichten können während des laufenden Vertrags oder nach Eintritt eines Leistungsfalls bestehen.
Davon zu unterscheiden ist die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach § 19 VVG, die die Antragstellung betrifft. Der Versicherungsnehmer muss die ihm bekannten gefahrerheblichen Umstände angeben, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. In der privaten Krankenversicherung geht es dabei vor allem um Gesundheitsfragen, Behandlungen, Diagnosen, Beschwerden, Medikamente oder Operationen.
Nachvertragliche Obliegenheiten betreffen dagegen den laufenden Vertrag. Dazu kann gehören, im Leistungsfall wahrheitsgemäße Angaben zu machen, erforderliche Auskünfte zu erteilen oder zumutbare Belege einzureichen. Der Versicherer darf nach Eintritt des Versicherungsfalls die Informationen verlangen, die zur Prüfung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich sind.
Nicht jeder Fehler führt automatisch zum Verlust des Versicherungsschutzes. Die Rechtsfolgen hängen davon ab, welche Pflicht verletzt wurde, ob Vorsatz oder Fahrlässigkeit vorliegt und ob der Fehler für die Entscheidung oder Leistungspflicht des Versicherers relevant war.
Welche Rechtsfolgen gelten abgestuft nach Verschulden?
Das Versicherungsvertragsgesetz regelt die Folgen einer Obliegenheitsverletzung nach Verschuldensgrad. Bei leichter Fahrlässigkeit ist der Versicherer anteilig leistungsfrei. Bei grober Fahrlässigkeit kann er die Leistung weitgehend verweigern. Bei Vorsatz oder arglistiger Täuschung droht die vollständige rückwirkende Anfechtung des Vertrags, was zum Verlust des gesamten Versicherungsschutzes führt.
Die korrekte und vollständige Beantwortung aller Gesundheitsfragen im Antrag ist daher der wichtigste Schutz. Im Zweifel sollten Versicherte lieber zu viel angeben als zu wenig.
Wie schützt die anonyme Risikovoranfrage?
Wer bei der Antragstellung unsicher ist, welche Vorerkrankungen, Behandlungen oder Beschwerden angegeben werden müssen, sollte nicht auf eigene Vermutungen setzen. Maßgeblich sind immer die konkreten Gesundheitsfragen im Antrag und die dort genannten Zeiträume. Eine anonyme Risikovoranfrage kann helfen, die medizinische Vorgeschichte vorab sauber einzuordnen. Dabei werden Gesundheitsangaben anonymisiert bei verschiedenen Versicherern angefragt, ohne dass direkt ein verbindlicher Antrag gestellt wird. So lässt sich vorab prüfen, ob eine Annahme möglich ist, ob Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse drohen oder ob ein Versicherer den Antrag voraussichtlich ablehnen würde.
Im späteren Antrag müssen die Gesundheitsfragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet werden. Fehlerhafte oder unvollständige Angaben können eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht darstellen und je nach Fall zu Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung oder bei Arglist zur Anfechtung führen.
