Arbeitsunfähigkeit in der PKV: Definition, Nachweis und Folgen
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Wann gilt jemand als arbeitsunfähig?
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, sobald eine versicherte Person ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit krankheitsbedingt nicht mehr ausführen kann. Entscheidend ist der konkrete Bezug zu genau dieser Tätigkeit. Eine Erkältung macht einen Büroangestellten selten arbeitsunfähig, eine Stimmbanderkrankung dagegen einen Lehrer oder Call-Center-Mitarbeiter sehr wohl. Wer als Dachdecker den Rücken nicht belasten kann, ist arbeitsunfähig, auch wenn eine Bürotätigkeit theoretisch noch möglich wäre. Den Zustand muss ein Arzt mit einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung belegen.
Von der Berufsunfähigkeit unterscheidet sich die Arbeitsunfähigkeit durch die Dauer. Arbeitsunfähigkeit ist ein vorübergehender Zustand, der mit der Genesung endet. Berufsunfähigkeit setzt eine dauerhafte Beeinträchtigung voraus und wird über eine gesonderte Versicherung abgesichert, nicht über die Krankenversicherung. Wer beide Begriffe verwechselt, unterschätzt häufig die eigene Versorgungslücke.
Wer ersetzt im Krankheitsfall das Einkommen?
Für Angestellte gilt die gesetzliche Entgeltfortzahlung nach § 3 EntgFG, der Arbeitgeber zahlt das Gehalt sechs Wochen lang weiter. Erst danach entsteht die eigentliche Lücke. Gesetzlich Versicherte erhalten dann ab dem 43. Krankheitstag das Krankengeld ihrer Krankenkasse, das auf 70 Prozent des Bruttogehalts begrenzt ist und die Beitragsbemessungsgrenze nicht übersteigt.
Privatversicherte bekommen keinen automatischen Einkommensersatz. Wer eine Lücke vermeiden will, schließt ein Krankentagegeld mit einer passenden Karenzzeit ab. Selbstständige stehen ohne Lohnfortzahlung sofort ohne Einkommen da und sind deshalb auf eine solche Absicherung besonders angewiesen. Beamte bilden den Sonderfall, weil ihre Bezüge im Krankheitsfall über die Beihilfe weiterlaufen.
| Personengruppe | Absicherung bei Arbeitsunfähigkeit |
|---|---|
| Angestellte | Sechs Wochen Entgeltfortzahlung, danach Krankengeld der GKV oder privates Krankentagegeld |
| Selbstständige | Kein Lohnersatz, ab dem ersten Tag auf ein eigenes Krankentagegeld angewiesen |
| Beamte | Bezüge laufen über die Beihilfe weiter, ein Krankentagegeld ist meist verzichtbar |
Wann kann die Leistung entfallen?
Arbeitsunfähigkeit muss die Folge einer Erkrankung sein. Hat die versicherte Person den Zustand vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt, kann der Versicherer die Leistung nach § 201 VVG kürzen oder ganz verweigern. Ein klassisches Beispiel ist die Fahruntüchtigkeit nach Alkoholkonsum am Steuer. Auch Komplikationen aus rein kosmetischen Eingriffen oder aus Tätowierungen führen in der Praxis regelmäßig zu Rückfragen des Versicherers.
Klären Sie vor Abschluss eines Krankentagegeldes, welche Karenzzeit zu Ihrer Rücklage passt, und lassen Sie sich im Krankheitsfall ohne Unterbrechung krankschreiben. So bleibt der Anspruch auf Einkommensersatz lückenlos erhalten.
Welche Pflichten gelten bei Krankschreibung und Meldung?
Damit der Anspruch erhalten bleibt, muss die Arbeitsunfähigkeit lückenlos belegt sein. Die erste Krankschreibung sollte zeitnah erfolgen, eine Folgebescheinigung schließt sich ohne Unterbrechung an die vorige an. Entsteht zwischen zwei Bescheinigungen eine Lücke, kann der Versicherer die Zahlung für diesen Zeitraum verweigern.
In der gesetzlichen Krankenversicherung übermittelt die Arztpraxis die Arbeitsunfähigkeit inzwischen elektronisch an die Kasse und den Arbeitgeber. Privatversicherte reichen das Attest dagegen selbst beim Versicherer ein, wenn ein Krankentagegeld vereinbart ist. Wer die Fristen des Tarifs kennt und einhält, vermeidet Verzögerungen bei der Auszahlung.
