Heil- und Hilfsmittel in der PKV: Definition, Leistungskatalog & Kostenübernahme

Unter Heil- und Hilfsmitteln werden all die medizinisch notwendigen Gegenstände und Behandlungsmethoden verstanden, die im Zusammenspiel mit der Therapie des Patienten nötig sind. Die GKV übernimmt eine Grundversorgung. PKV-Versicherte hingegen können üblicherweise auf hochwertigere Heil- und Hilfsmittel zurückgreifen.
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Unter Heil- und Hilfsmitteln werden all die medizinisch notwendigen Gegenstände und Behandlungsmethoden verstanden, die im Zusammenspiel mit der Therapie des Patienten nötig sind. Die GKV übernimmt eine Grundversorgung. PKV-Versicherte hingegen können üblicherweise auf hochwertigere Heil- und Hilfsmittel zurückgreifen.
Heil und Hilfsmittel

Was sind Heil- und Hilfsmittel?

Zu den Heil- und Hilfsmitteln gehören etwa Hörgeräte, orthopädische Schuheinlagen, Krücken, Rollstuhl, aber auch Prothesen, Sehhilfen, Massagen oder Krankengymnastik. Für gesetzlich Versicherte beschränkt sich die Auswahl im Regelfall jedoch auf die einfachste Ausführung im jeweiligen Bereich. Als Versicherungsnehmer in der PKV hingegen steht eine große Bandbreite an erstattungsfähigen Heil- und Hilfsmitteln bereit.

Darüber hinaus können privat Versicherte häufig ebenfalls auf Mittel zurückgreifen, die nicht voll bezuschusst werden. Für diese wird dann ein jährlicher Höchstsatz veranschlagt. Zudem helfen private Versicherungsträger häufig mit der Beschaffung von Hilfs- und Heilmitteln, die medizinisch notwendig sind.

Welche Heil- und Hilfsmittel sind besonders wichtig für die Gesundung?

Hilfs- als auch Heilmittel ergänzen die Therapie, welche von Ärzten zur Gesundung verordnet werden. Sie dienen dazu, körperliche Beeinträchtigungen auszugleichen, mit speziellen Therapieformen wie der physikalischen Therapie für Mobilität zu sorgen oder vorzubeugen. Welche Heil- und Hilfsmittel letztendlich für die Genesung des Patienten besonders wichtig sind, wird vom Arzt festgelegt.

Versicherte können die Hilfsmittel jedoch ebenso direkt bei der GKV beantragen. Ein Beispiel hierfür wären Rollstühle oder Hörgeräte. Im Gegensatz dazu wird für die Heilmittel stets eine ärztliche Verordnung benötigt. Ansonsten wird die Krankenkasse die Kosten für diese nicht übernehmen.

Wo kann man die bezuschussten Heil- und Hilfsmittel einsehen (Katalog)?

Welche Hilfsmittel erstattungsfähig sind und in welchem Rahmen diese bezahlt werden, legt der GKV-Spitzenverband fest. Dieser erstellt ein Hilfsmittel-Verzeichnis, welcher über sämtliche Hilfsmittel einen Überblick bietet. Hierin sind folglich sämtliche Hilfsmittel aufgeführt, die vom Arzt verordnet werden können und welche dann auch von der Krankenkasse bezahlt werden.

Der GKV-Spitzenverband legt hierin die zulasten der Krankenkasse gehenden Kosten fest, setzt zeitgleich allerdings ebenfalls Höchstbeträge oder definiert Festbeträge. Besondere Verordnungsregeln gibt es für Seh- und Hörhilfen. Diese sind in den Hilfsmittel-Richtlinien festgehalten, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) zusammengestellt werden.

Die Heilmittel als nicht ärztliche Behandlungsverfahren hingegen werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) im Heilmittel-Katalog definiert. Diese Behandlungen durch ausgebildete Therapeuten müssen generell von einem Arzt verordnet sein. Die im Heilmittel-Katalog festgehaltenen Aufwendungen werden folglich von der Krankenkasse im entsprechenden Rahmen übernommen.

Was versteht man unter Heilmitteln? Wo bekommt man diese Behandlungen?

Bei Heilmitteln handelt es sich um medizinische Behandlungsmethoden, welche im Rahmen einer äußerlichen Therapie angewendet werden. Hierzu zählen die Ergotherapie, die Logopädie, Physiotherapie (Krankengymnastik), Ernährungstherapie sowie die Podologie. Diese Therapien werden von speziell ausgebildeten Therapeuten erbracht. Hierzu zählen Ergotherapeuten, Sprachtherapeuten, Masseure, Ernährungsberater und medizinische Fußpfleger.

Was versteht man unter Hilfsmitteln? Wo bekommt man diese (Behandlungen)

Als Hilfsmittel versteht man im Allgemeinen Mittel, die kranken, pflegebedürftigen oder behinderten Personen in ihrem Alltag helfen sollen. Hierzu zählen bereits erwähnte Rollstühle, Hörgeräte, aber auch Brillen, Badewannensitze oder Körperersatzstücke. Die Pflegehilfsmittel sollen helfen, der Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, Krankheiten zu behandeln, eine Pflege von Menschen sicherzustellen oder Entwicklungsstörungen entgegenzuwirken.

Erbracht werden die Hilfsmittel von diversen Anbietern. Hierzu zählen als Beispiel Orthopädie-Techniker, Augenoptiker, Sanitätshäuser, Hörgeräteakustiker oder orthopädische Schuhmacher. Häufig ist es ebenfalls möglich, die benötigten Hilfsmittel zu leihen. Das macht immer dann Sinn, wenn diese nur für einen überschaubaren Zeitraum benötigt werden.

Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
9dreamstudio – stock.adobe.com

Wie kann ich die Kostenübernahme klären?

Vor allem mit Bezug auf die Hilfsmittel gibt es bei der GKV immer wieder Hindernisse. Denn längst nicht alle Hilfsmittel werden von der Krankenkasse auch komplett übernommen. Was an Kosten übrig bleibt, muss folglich selbst übernommen werden. Allerdings haben Versicherte immer auch einen Anspruch auf Hilfsmittel, welche vom Versicherer ohne eine eigene Zuzahlung übernommen werden.

Generell übernehmen die Krankenkassen Hilfsmittel- und Heilmittel nur, wenn diese medizinisch notwendig sind. Bei der Beantragung muss also ersichtlich sein, warum das Hilfsmittel benötigt wird. Die Kostenübernahme selbst wird erst ermittelt, wenn eine Beantragung stattgefunden hat. Diese kann sich zwischen den einzelnen Krankenkassen allerdings unterscheiden.

Hilfreich ist, sich in Bezug auf das Hilfsmittel erst beraten zu lassen. Etwa kann ein Sanitätshaus informieren und darlegen, welche Ausführungen es gibt und welche hiervon im Rahmen der Kassenleistung bezahlt werden. Die Formulierung kann dann vom Arzt für die Verordnung des Hilfsmittels verwendet werden. Ersichtlich sein muss in jedem Fall die medizinische Notwendigkeit.

Welche werden von der PKV übernommen, welche sind wichtig?

In der PKV gilt in Bezug auf die Heilmittel ebenfalls, dass eine Verordnung vom Arzt vorliegen muss. Wie hoch eine Erstattung ausfällt, ist zudem von den im Tarif festgelegten Leistungen der privaten Krankenversicherung abhängig. Wie das private Versicherungsunternehmen die Abrechnung regelt, basiert auf zwei Optionen.

Entweder wird der „Offene Heilmittel-Katalog“ verwendet, welcher ein Verzeichnis von Heilmitteln ist. Da dieser nicht „geschlossen“ ist, können neue Innovationen aufgenommen und somit erstattet werden. Beim „Geschlossenen Heilmittelverzeichnis“ handelt es sich um eine fixe List an Heilmitteln, welche als erstattungsfähig gelten. In diesem Verzeichnis sind Höchstsätze für die Heilmittel definiert, welche im Regelfall über denen der GKV liegt. Allerdings ist all das nicht erstattungsfähig, dass nicht auch in dem „Geschlossenen Heilmittelverzeichnis“ aufgeführt ist.

Hilfsmittel hingegen werden nach ärztlicher Verordnung und im Rahmen des bereits genannten geltenden Katalogs und Verzeichnisses erstattet.

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Veröffentlicht: Januar 30, 2023
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Letztes Update: März 25, 2024