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Nicht jeder Leistungsausschluss ist wirtschaftlich sinnvoll
Akzeptieren Sie nicht vorschnell jeden Leistungsausschluss. Wägen Sie das Risiko realistisch ab.
Details anzeigen →Leistungsausschluss in der PKV: Wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt
Ein Leistungsausschluss in der privaten Krankenversicherung bedeutet, dass bestimmte Erkrankungen oder Behandlungen nicht erstattet werden. Solche Ausschlüsse haben unterschiedliche Ursachen, von vorvertraglichen Erkrankungen bis zu tariflichen Vorgaben. Mit der richtigen Vorbereitung lassen sich viele davon vermeiden oder abmildern.
Ratgeber
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Expertentipps
Die wichtigsten Punkte zum Leistungsausschluss in der privaten Krankenversicherung auf einen Blick.
Inhalt
- Was ist ein Leistungsausschluss?
- Welche Erkrankung führt zu welchem Ergebnis in der Gesundheitsprüfung?
- Ausschluss oder Risikozuschlag: ein Rechenbeispiel
- Wie er entsteht
- Welche Krankheiten
- Anonyme Voranfrage
- Unsere Empfehlung
- Wie lange gültig
- § 19 VVG
- Aufhebung
- Ausschluss oder Zuschlag
- Beihilfe und Beamte
- Ausschluss in der GKV
- Vergessene Angabe
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Wie läuft die Beratung ab? →Was ist ein Leistungsausschluss?
Ein Leistungsausschluss nimmt eine bestimmte Erkrankung oder Behandlung dauerhaft aus dem Versicherungsschutz. Der Vertrag kommt zustande, für die ausgeschlossene Diagnose zahlt die private Krankenversicherung aber nicht.
Welche Erkrankung führt zu welchem Ergebnis in der Gesundheitsprüfung?
Erkrankung wählen Meist Annahme Meist Annahme Meist Annahme Meist Annahme Meist Annahme Eher Risikozuschlag Eher Leistungsausschluss Eher Leistungsausschluss Eher Risikozuschlag Eher Risikozuschlag Ablehnung Ablehnung Eher Risikozuschlag Eher Risikozuschlag Eher Risikozuschlag Eher Leistungsausschluss Eher Risikozuschlag Eher Risikozuschlag Eher Leistungsausschluss Ablehnung Ablehnung Ablehnung Ablehnung Ablehnung Ablehnung
Meist Aufnahme zum Normaltarif, weil die Verletzung ausgeheilt ist und kein Folgerisiko bleibt.
- Wovon es abhängt
- Vollständige Ausheilung ohne bleibende Beschwerden.
- Wie lange
- Ein Ausschluss ist hier in der Regel nicht zu erwarten.
- Wie es sich lösen lässt
- Nicht nötig.
Meist Normaltarif, da ausgeheilt und ohne Folgerisiko.
- Wovon es abhängt
- Abgeschlossene Operation ohne Komplikationen.
- Wie lange
- In der Regel kein Ausschluss.
- Wie es sich lösen lässt
- Nicht nötig.
Meist Normaltarif. Bestehen noch Beschwerden, ist ein Risikozuschlag möglich.
- Wovon es abhängt
- Abstand zur Operation und aktuelle Beschwerdefreiheit.
- Wie lange
- Falls ein Ausschluss vereinbart wird, gilt er zeitlich unbegrenzt.
- Wie es sich lösen lässt
- Nach anhaltender Beschwerdefreiheit lässt sich eine Überprüfung beantragen.
Meist Normaltarif. Bei wiederholten Episoden ist ein Risikozuschlag möglich.
- Wovon es abhängt
- Einmaliges Ereignis oder wiederkehrende Beschwerden.
- Wie lange
- Selten ein Ausschluss.
- Wie es sich lösen lässt
- Bei Beschwerdefreiheit unkritisch.
Leichte, gut kontrollierte Allergien zählen meist zur unkritischen Kategorie und werden oft ohne Auflage angenommen.
- Wovon es abhängt
- Schwere der Allergie und Behandlungsbedarf.
- Wie lange
- Selten ein Ausschluss.
- Wie es sich lösen lässt
- Meist nicht erforderlich.
Folgenlos verheilt eher ein Risikozuschlag, nach langer Beschwerdefreiheit auch Normaltarif. Bei laufender Behandlung ist ein Leistungsausschluss möglich.
- Wovon es abhängt
- Behandlungsstand, Dauer der Beschwerdefreiheit und der einzelne Versicherer.
- Wie lange
- Ein Ausschluss gilt unbegrenzt. Eine Überprüfung ist nach mehreren beschwerdefreien Jahren sinnvoll.
- Wie es sich lösen lässt
- Ärztliches Attest zur Ausheilung, danach erneute Prüfung beim Versicherer.
Nicht ersetzte Zähne führen häufig zu einem Zuschlag oder einem Leistungsausschluss im Zahnbereich. Ersetzte Zähne sind meist unproblematisch.
- Wovon es abhängt
- Anzahl der Lücken und der geplante Versorgungsstand.
- Wie lange
- Der Ausschluss betrifft gezielt den Zahnbereich.
- Wie es sich lösen lässt
- Nach der Versorgung lässt sich der Ausschluss neu bewerten.
Während einer laufenden Behandlung greift meist ein Ausschluss, danach ist die reguläre Aufnahme möglich.
- Wovon es abhängt
- Abschluss der Behandlung.
- Wie lange
- Befristet bis zum Ende der Behandlung.
- Wie es sich lösen lässt
- Nach Abschluss automatisch neu bewertbar.
Ein Risikozuschlag ist wahrscheinlicher als der Normaltarif, bei aktiver Behandlung ist auch ein Ausschluss möglich.
- Wovon es abhängt
- Behandlungsverlauf und Versicherer.
- Wie lange
- Ein Ausschluss gilt unbegrenzt, eine spätere Überprüfung ist möglich.
- Wie es sich lösen lässt
- Nach stabilem, beschwerdefreiem Verlauf erneute Prüfung.
Manifeste chronische Diagnosen führen eher zu einem Risikozuschlag als zur Aufnahme zum Normaltarif. Schwere Verläufe können zur Ablehnung führen.
- Wovon es abhängt
- Schwere und Stabilität des Verlaufs.
- Wie lange
- Ein Zuschlag bleibt dauerhaft bestehen.
- Wie es sich lösen lässt
- Bei nachweislich verbessertem Verlauf lässt sich eine Überprüfung beantragen.
Laufende oder gerade beendete psychologische Behandlungen führen meist zur Ablehnung. Ein Leistungsausschluss steht dann gar nicht zur Wahl.
- Wovon es abhängt
- Abstand zur letzten Behandlung und Art der Diagnose.
- Wie lange
- Nach ausreichendem beschwerdefreiem Abstand ist eine Neubewertung möglich.
- Wie es sich lösen lässt
- Neubewertung nach beschwerdefreiem Abstand, am besten über eine anonyme Voranfrage.
Eine reguläre Aufnahme ist meist nicht möglich. Ein Leistungsausschluss ist dann keine Option, weil der Vertrag gar nicht zustande kommt.
- Wovon es abhängt
- Verlauf und Begleiterkrankungen.
- Wie lange
- Aufnahme scheitert in der Regel.
- Wie es sich lösen lässt
- Wege sind der Basistarif als Auffangtarif und eine anonyme Voranfrage bei mehreren Versicherern.
Viele Versicherer nehmen Asthma mit einem Risikozuschlag an. Einzelne Anbieter versichern Asthma nicht und schließen es aus. Eine Ablehnung ist eher selten.
- Wovon es abhängt
- Schwere und Häufigkeit der Beschwerden und der einzelne Versicherer.
- Wie lange
- Ein Zuschlag bleibt bestehen, ein Ausschluss gilt unbegrenzt. Bei stabilem Verlauf ist eine Überprüfung möglich.
- Wie es sich lösen lässt
- Anonyme Voranfrage bei mehreren Anbietern, dort finden sich oft Versicherer mit moderatem Zuschlag.
Gut eingestellter Bluthochdruck wird meist mit einem Risikozuschlag angenommen. Hohe Werte, mehrere Medikamente oder Folgeschäden am Herz-Kreislauf-System verschieben die Bewertung deutlich nach unten.
- Wovon es abhängt
- Höhe der Werte, Anzahl der Medikamente, Begleitdiagnosen und der einzelne Versicherer.
- Wie lange
- Ein Zuschlag bleibt dauerhaft bestehen, ein Ausschluss gilt zeitlich unbegrenzt.
- Wie es sich lösen lässt
- Stabile Werte über einen längeren Zeitraum belegen, danach Überprüfung beim Versicherer beantragen.
Eine medikamentös gut eingestellte Unterfunktion wird häufig mit einem moderaten Risikozuschlag angenommen. Einzelne Versicherer bewerten sie milder als andere.
- Wovon es abhängt
- Stabile Blutwerte unter Therapie, Ursache der Unterfunktion und Begleitbefunde.
- Wie lange
- Ein Zuschlag bleibt bestehen, solange die Behandlung läuft.
- Wie es sich lösen lässt
- Anonyme Voranfrage bei mehreren Anbietern, die Unterschiede sind hier oft groß.
Endometriose führt häufig zu einem Leistungsausschluss für den gynäkologischen Bereich oder zu einem Risikozuschlag. Bei aktiver Behandlung fällt die Bewertung strenger aus.
- Wovon es abhängt
- Stadium, Behandlungsbedarf, zurückliegende Operationen und der einzelne Versicherer.
- Wie lange
- Ein Ausschluss gilt zeitlich unbegrenzt und betrifft gezielt den betroffenen Bereich.
- Wie es sich lösen lässt
- Nach längerer Beschwerdefreiheit ohne Behandlung lässt sich eine Überprüfung beantragen.
Leichte Verläufe werden oft mit einem Zuschlag angenommen. Bei regelmäßiger Behandlung mit Cortison oder modernen Wirkstoffen ist ein Ausschluss für Hauterkrankungen wahrscheinlich.
- Wovon es abhängt
- Schwere der Schübe, Behandlungsintervall und eingesetzte Medikamente.
- Wie lange
- Ein Ausschluss für den Hautbereich gilt unbegrenzt.
- Wie es sich lösen lässt
- Mehrere behandlungsfreie Jahre ärztlich belegen, danach erneute Prüfung.
Leichte Akne bleibt meist folgenlos. Behandlungsbedürftige Verläufe, besonders mit verschreibungspflichtiger Medikation, führen häufig zu einem Zuschlag oder einem Ausschluss für den Hautbereich.
- Wovon es abhängt
- Schweregrad, aktuelle Behandlung und Art der Medikamente.
- Wie lange
- Ein Ausschluss betrifft gezielt Hauterkrankungen und gilt unbegrenzt.
- Wie es sich lösen lässt
- Nach abgeschlossener Behandlung und abgeheiltem Befund neu bewerten lassen.
Ein einmaliges, folgenlos ausgeheiltes Ereignis ist oft nur ein Zuschlag. Wiederholte Steine führen häufig zu einem Leistungsausschluss für die Harnwege.
- Wovon es abhängt
- Anzahl der Episoden, Abstand zum letzten Ereignis und aktuelle Befunde.
- Wie lange
- Ein Ausschluss gilt zeitlich unbegrenzt.
- Wie es sich lösen lässt
- Nach mehreren Jahren ohne neues Ereignis Überprüfung beim Versicherer beantragen.
Eine reguläre Aufnahme ist meist nicht möglich. Der Verlauf und der Abstand zur Behandlung sind entscheidend.
- Wovon es abhängt
- Art der Erkrankung, Verlauf und Abstand zur Therapie.
- Wie lange
- Aufnahme scheitert in der Regel.
- Wie es sich lösen lässt
- Nach langem beschwerdefreiem Abstand kann eine Neubewertung sinnvoll sein.
Diese Diagnosen zählen zu den häufigen Ablehnungsgründen. Ein Ausschluss einzelner Leistungen ersetzt die reguläre Aufnahme dann nicht.
- Wovon es abhängt
- Diagnose und Verlauf.
- Wie lange
- Aufnahme scheitert in der Regel.
- Wie es sich lösen lässt
- Basistarif als Auffangtarif, dazu eine anonyme Voranfrage.
Chronische Darmerkrankungen zählen zu den häufigen Ablehnungsgründen, die Bewertung schwankt jedoch je Versicherer.
- Wovon es abhängt
- Verlauf, Behandlungsbedarf und Anbieter.
- Wie lange
- Aufnahme scheitert häufig.
- Wie es sich lösen lässt
- Anonyme Voranfrage bei mehreren Versicherern.
Eine dokumentierte ADHS-Diagnose führt bei den meisten Versicherern zur Ablehnung, besonders bei laufender Medikation. Ein Leistungsausschluss steht dann gar nicht zur Wahl.
- Wovon es abhängt
- Abstand zur letzten Behandlung, Medikation und der einzelne Versicherer.
- Wie lange
- Aufnahme scheitert in der Regel.
- Wie es sich lösen lässt
- Anonyme Voranfrage bei mehreren Anbietern, dazu der Basistarif als Auffangtarif.
Eine behandelte Schlafapnoe führt meist zur Ablehnung, vor allem bei nächtlicher Beatmung. Einzelne Versicherer prüfen leichte Formen individuell.
- Wovon es abhängt
- Schweregrad, Art der Therapie und Begleitdiagnosen.
- Wie lange
- Aufnahme scheitert in der Regel.
- Wie es sich lösen lässt
- Anonyme Voranfrage bei mehreren Versicherern, die Bewertung fällt hier unterschiedlich aus.
Angaben zum Konsum von Drogen führen in der Regel zur Ablehnung. Entscheidend ist der zeitliche Abstand zum letzten Konsum.
- Wovon es abhängt
- Art und Häufigkeit des Konsums sowie der Abstand zur letzten Einnahme.
- Wie lange
- Aufnahme scheitert in der Regel.
- Wie es sich lösen lässt
- Nach einem längeren dokumentierten Zeitraum ohne Konsum ist eine Neubewertung möglich, am besten über eine anonyme Voranfrage.
Typische Tendenz aus über 5.000 begleiteten Gesundheitsprüfungen. Das ist keine Zusage. Verbindlich klärt sich Ihr Fall nur über eine anonyme Voranfrage bei mehreren Versicherern.
Ausschluss oder Risikozuschlag: ein Rechenbeispiel
Ein Risikozuschlag kostet planbar mehr Beitrag, hält den vollen Schutz aber aufrecht. Ein Ausschluss ist im Beitrag günstiger und verlagert das Kostenrisiko für die betroffene Diagnose vollständig auf Sie. Das folgende Beispiel zeigt den Unterschied bei einem angenommenen Monatsbeitrag von 550 Euro:
| Weg | Monatliche Mehrkosten | Schutz für die Diagnose | Ihr Risiko |
|---|---|---|---|
| Risikozuschlag von 20 Prozent | rund 110 Euro | voll versichert | planbar über den Beitrag |
| Leistungsausschluss | 0 Euro | nicht versichert | Behandlungskosten tragen Sie selbst |
Wer die betroffene Behandlung später doch braucht, zahlt beim Ausschluss aus eigener Tasche. Deshalb ist ein Zuschlag in vielen Fällen die ruhigere Wahl.
Leistungsausschluss in der PKV im Detail
Wie entsteht ein Leistungsausschluss?
Ein Leistungsausschluss entsteht meist in einer dieser Konstellationen:
- Vorvertragliche Erkrankungen aus der Gesundheitsprüfung: Beim Antrag werden Erkrankungen der letzten fünf bis zehn Jahre abgefragt. Bekannte Vorerkrankungen führen zur Risikoprüfung und können einen Ausschluss oder einen Zuschlag nach sich ziehen.
- Tarifliche Standardausschlüsse: Manche Leistungen sind in allen Tarifen ausgeschlossen, etwa Schönheitsoperationen ohne medizinische Indikation, Kieferorthopädie bei Erwachsenen je nach Tarif oder experimentelle Behandlungen ohne Zulassung.
- Ausschluss wegen Obliegenheitsverletzung: Wer Gesundheitsfragen falsch beantwortet hat, riskiert die Anfechtung des Vertrags nach § 22 VVG. Das kann auch zurückliegende Leistungen betreffen.
- Fehlende medizinische Notwendigkeit: Auch ohne formalen Ausschluss kann der Versicherer einzelne Behandlungen ablehnen, wenn er die medizinische Notwendigkeit verneint.
Welche Krankheiten führen zu einem Leistungsausschluss?
Ob eine Diagnose zu einem Ausschluss, einem Zuschlag oder einer Ablehnung führt, entscheidet sich nicht an der Diagnose allein, sondern an ihrem Verlauf und ihrer Aktualität. Einen ersten Anhaltspunkt je Erkrankung finden Sie oben im Leistungsausschluss-Check.
Grob gilt: Abgeschlossene, ausgeheilte Ereignisse wie ein verheilter Knochenbruch werden meist ohne Auflage angenommen. Chronische Rücken- oder Stoffwechselerkrankungen führen eher zu einem Zuschlag. Nicht ersetzte Zähne oder eine laufende Zahnbehandlung ziehen oft einen gezielten Ausschluss im Zahnbereich nach sich. Schwere Diagnosen wie insulinpflichtiger Diabetes oder eine laufende Psychotherapie führen dagegen häufig zur Ablehnung, ein Ausschluss steht dann gar nicht zur Wahl.
Wie prüfen Sie Ihre Versicherbarkeit mit einer anonymen Voranfrage?
Die anonyme Risikovoranfrage ist ein wichtiges Instrument vor dem Antrag. Über einen Makler oder direkt beim Versicherer lässt sich prüfen, zu welchen Konditionen eine Aufnahme möglich wäre. Die Anfrage bleibt für den Antragsteller anonym und hat keine Auswirkungen auf spätere Anträge.
Eine Anfrage bei mehreren Versicherern zeigt das ganze Spektrum des Marktes. Manche Versicherer sind bei bestimmten Erkrankungen toleranter als andere. Das Ergebnis ist nicht bindend, gibt aber eine zuverlässige Orientierung.
Was empfehlen wir bei Leistungsausschlüssen?
Wer Vorerkrankungen hat, sollte den Antrag sorgfältig planen. Wir empfehlen, eine anonyme Voranfrage bei mehreren Versicherern durchzuführen, bevor ein formaler Antrag gestellt wird.
Aus über 5.000 Gesundheitsprüfungen kennen wir die Annahmekriterien der Versicherer sehr genau. Viele Erkrankungen, die bei einem Anbieter zum Ausschluss führen, werden von anderen ohne Auflage angenommen.
Wie lange gelten Leistungsausschlüsse in der PKV?
Leistungsausschlüsse gelten grundsätzlich zeitlich unbegrenzt, sie laufen nicht von selbst aus. Ist eine Erkrankung nach Jahren nachweislich ausgeheilt und beschwerdefrei, können Sie beim Versicherer die Aufhebung beantragen. Ein aktuelles ärztliches Attest zur vollständigen Ausheilung erhöht die Chancen deutlich. Sinnvoll ist ein solcher Antrag meist erst nach mehreren beschwerdefreien Jahren, weil der Versicherer einen stabilen Verlauf sehen will.
Was bedeutet § 19 VVG für mich?
§ 19 Abs. 1 VVG regelt die vorvertragliche Anzeigepflicht. Sie müssen alle Gesundheitsfragen im Antrag vollständig und wahrheitsgemäß beantworten. Verletzen Sie diese Pflicht, kann der Versicherer nach § 19 Abs. 2 bis 4 VVG vom Vertrag zurücktreten, ihn anpassen oder kündigen. Bei arglistiger Täuschung erlaubt § 22 VVG zusätzlich die Anfechtung, dann kann der Versicherer auch bereits erstattete Leistungen zurückfordern. Das ist eine sorgfältig recherchierte Einordnung und keine Rechtsberatung.
Kann ein Leistungsausschluss nachträglich aufgehoben werden?
Ja. Nach vollständiger Ausheilung prüft der Versicherer den Gesundheitszustand auf Antrag erneut und kann den Ausschluss streichen. Einen Rechtsanspruch darauf gibt es nicht, viele Versicherer sind bei nachgewiesener Beschwerdefreiheit aber kulant. Der Weg führt über einen formlosen Antrag mit ärztlichen Nachweisen, oft begleitet durch den Makler.
Besser ein Ausschluss oder ein Risikozuschlag?
Ein Risikozuschlag ist in der Regel vorzuziehen, weil der volle Versicherungsschutz auch für die betroffene Erkrankung erhalten bleibt. Ein Ausschluss bedeutet, dass Sie die Kosten für die ausgeschlossene Erkrankung im Krankheitsfall selbst tragen.
Gilt der Leistungsausschluss auch bei Beihilfe und Beamten?
Die Beihilfe selbst kennt keine individuellen Leistungsausschlüsse, sie zahlt ihren Anteil unabhängig vom Gesundheitszustand. Ein Ausschluss kann nur im privaten Beihilfetarif entstehen und betrifft dann den Prozentsatz, den dieser Tarif absichert. Wie stark er ins Gewicht fällt, hängt vom Beihilfesatz und von der ausgeschlossenen Diagnose ab.
Gibt es einen Leistungsausschluss in der gesetzlichen Krankenversicherung?
In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es keine individuellen Leistungsausschlüsse wegen Vorerkrankungen. Der Leistungskatalog ist gesetzlich festgelegt und für alle Versicherten gleich, eine Gesundheitsprüfung findet nicht statt. Nicht erstattet werden dort nur Leistungen, die generell nicht zum Katalog gehören. Der individuelle Leistungsausschluss ist also ein Thema der privaten Krankenversicherung.
Was passiert, wenn ich eine Erkrankung in der Gesundheitsprüfung vergesse?
Vergessene Angaben können als fahrlässige Verletzung der Anzeigepflicht gewertet werden, im schlimmsten Fall kann der Versicherer den Vertrag kündigen. Bei echtem Vergessen, nicht bei vorsätzlichem Verschweigen, gibt es Kulanzspielraum. Im Zweifel lieber mehr angeben als weniger.
