Freie Arztwahl in der PKV: Wann sie wirklich frei ist

Der Unterschied zur gesetzlichen Kasse liegt im Detail. Auch gesetzlich Versicherte haben nach § 76 SGB V eine freie Arztwahl, allerdings beschränkt auf Vertragsärzte mit Kassenzulassung. Privatversicherte wählen aus allen niedergelassenen approbierten Ärzten, einschließlich der reinen Privatpraxen. Dazu kommt der direkte Zugang zum Facharzt ohne Überweisung und ohne Quartalsdenken.

Auch bei der Klinikwahl ist die private Krankenversicherung großzügiger. Während die Kasse auf das nächstgelegene geeignete Krankenhaus verweist und Mehrkosten bei anderer Wahl dem Patienten aufbürdet, erstatten die meisten Tarife die Behandlung in der frei gewählten Klinik. Einschränkungen gibt es bei gemischten Anstalten, etwa Häusern mit Kur-Charakter. Wir empfehlen, vor Aufenthalten in solchen Einrichtungen eine schriftliche Zusage des Versicherers einzuholen.

Eine wachsende Zahl von Tarifen arbeitet mit dem Primärarztprinzip. Der Versicherte verpflichtet sich, zuerst den Hausarzt aufzusuchen und erhält dafür einen niedrigeren Beitrag. Wer trotzdem direkt zum Spezialisten geht, bekommt die Rechnung nur anteilig erstattet, üblich sind achtzig Prozent. Ausgenommen sind in der Regel Augenärzte, Gynäkologen, Kinderärzte und Notfälle.

Dieser Tausch ist legitim, er muss nur bewusst geschehen. Problematisch wird er, wenn Versicherte die Klausel erst bei der gekürzten Erstattung bemerken. Vor dem Abschluss gehört eine Frage beantwortet. Ist der Beitragsvorteil den festen Weg über den Hausarzt wert?

Aus der Tarifpraxis wissen wir, dass die freie Arztwahl beim Abschluss selten hinterfragt und im Leistungsfall am stärksten geschätzt wird, vor allem bei ernsten Diagnosen, wenn die Zweitmeinung beim ausgewiesenen Spezialisten gefragt ist. Genau dann zeigt sich auch die Qualität der Faktorklausel im Tarif.

Wir empfehlen, beim Tarifvergleich zwei Fragen getrennt zu stellen. Schränkt der Tarif den Zugang ein, etwa über das Primärarztprinzip? Und bis zu welchem GOÄ-Faktor erstattet er? Die Kombination aus offenem Zugang und Erstattung bis zum Höchstsatz ist der Maßstab, an dem sich Einsparungen messen lassen müssen.

Jeden niedergelassenen approbierten Arzt, ja. Die Erstattung folgt dann dem Tarif. Sie ist voll bis zum vereinbarten GOÄ-Faktor und anteilig im Primärarzttarif, wenn die Überweisung fehlt. Beim Zahnarzt gilt dieselbe Freiheit nach der Gebührenordnung für Zahnärzte.

Innerhalb Europas in der Regel ja, weltweit je nach Tarif für begrenzte Zeiträume. Maßstab der Erstattung bleiben die Tarifregeln, teils begrenzt auf die Kosten, die in Deutschland entstanden wären. Vielreisende prüfen die Auslandsklausel gesondert.

Nein, Sie dürfen weiterhin jeden Arzt aufsuchen. Der Tarif steuert über die Erstattungshöhe, nicht über Verbote. Die Differenz zwischen voller und gekürzter Erstattung tragen Sie selbst.

Sie wählen das Krankenhaus frei, die Behandlung übernimmt dort der diensthabende Arzt im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen. Die Behandlung durch einen bestimmten Wunscharzt im Krankenhaus ist dagegen eine Wahlleistung mit eigener Vereinbarung und eigener Tarifklausel.