Leistungsfall PKV: Wann entsteht der Erstattungsanspruch?

In der Terminologie mancher Versicherer sind Leistungsfall und Versicherungsfall weitgehend synonym. In anderen Kontexten bezeichnet der Versicherungsfall das versicherte Ereignis, also den Krankheitseintritt, während der Leistungsfall die konkrete Inanspruchnahme einer Leistung meint.

Für den Alltag des Privatversicherten ist diese Unterscheidung selten relevant, sie kann aber bei Streitigkeiten über den Geltungszeitraum eines Tarifs bedeutsam werden.

Bei Tarifen mit Beitragsrückerstattung kann es sich lohnen, kleinere Rechnungen zunächst selbst zu tragen. Voraussetzung ist regelmäßig, dass im maßgeblichen Versicherungs- oder Kalenderjahr keine erstattungsschädlichen Leistungen beansprucht werden.

Welchem Jahr eine Rechnung zugeordnet wird, richtet sich grundsätzlich nach dem Behandlungs- beziehungsweise Bezugsdatum und nicht nach dem Zeitpunkt der Einreichung. Vor dem Einreichen kleiner Rechnungen sollte daher geprüft werden, ob die mögliche Erstattung höher ist als die andernfalls entfallende Beitragsrückerstattung. Dabei sind auch Selbstbeteiligung und steuerliche Auswirkungen zu berücksichtigen.

Nach Eintritt eines Leistungsfalls hat der Versicherungsnehmer bestimmte Pflichten gegenüber dem Versicherer. Dazu zählen:

• Die Auskunftspflicht.
• Die Mitwirkung bei der Leistungsprüfung.
• In manchen Tarifen auch die unverzügliche Anzeige.

Wer diese Obliegenheiten verletzt, riskiert eine Kürzung der Erstattung.

Wir empfehlen Ihnen, im Tarif mit Beitragsrückerstattung genau zu prüfen, welche Rechnungen Sie einreichen und welche Sie selbst tragen. Eine bewusste Entscheidung pro Versicherungsjahr kann bares Geld sparen.

Sobald eine Krankheit oder Verletzung eine medizinisch notwendige Behandlung erfordert. Ab diesem Zeitpunkt besteht der vertragliche Erstattungsanspruch, den Sie über den Leistungsantrag geltend machen.